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Guide Mutuelle Santé
Voir aussi :
ALD et Mutuelle
Affectations Longue Durée
Les ALD
Qu'est ce que l'ALD
Les ALD (Affection Longue Durée) sont la trentaine de pathologies recensées par l'assurance maladie nécessitant des soins longs et coûteux et qui donnent droit à une couverture à 100% TC, c'est à dire sans Ticket Modérateur.
Les ALD représentent 14% des assurés et près de 60% des dépenses de l'assurance maladie. 4 pathologies concentrent les 3/4 des ALD. Ce poste de dépense ne cesse d'augmenter et pose à lui seul le problème de l'équilibre financier de la Sécurité Sociale.
Répartition des ALD du Régime Général |
Effectifs |
|---|---|
Pathologies cardiovasculaires |
2,5 |
Cancer |
1,5 |
Diabète |
1,4 |
Affections psychiatriques |
0,9 |
Autres ALD |
7,7 |
Source Assurance Maladie - comptes 2007 |
Seules les pathologies concernées sont prises en charge à 100%. Les autres soins de l'assuré ALD qui ne sont pas directement liés à l'une de ces maladies sont remboursés au taux normal en laissant à charge le ticket modérateur et la franchise.
Cette distinction est matérialisée par les feuilles de soins bi-zone : une zone liée au soin de la maladie couverte à 100% et une zone pour tous les autres soins avec un remboursement au taux normal.
Les dépassements d'honoraires et les soins sortant du cadre classique de l'assurance maladie ne sont pas pris en charge et c'est pourquoi, un ALD doit aussi avoir une mutuelle complémentaire santé.
ALD et la mutuelle complémentaire
Droits et obligations des mutuelles
La quasi totalité des contrats de mutuelle offert sur le marché sont des contrats responsables et n'ont donc aucun questionnaire médical à l'entrée. Ils ne peuvent pas non plus exclure certaines maladies sans risquer de perdre le statut fiscalement avantageux de contrat responsable.
Un assuré classé ALD ne sera donc pas pénalisé pour changer de mutuelle ou d'assurance santé.
Les contrats responsables doivent rembourser tous les soins ayant eu lieu à partir de la date d'effet du contrat. La mutuelle santé ne peut pas opposer un refus de remboursement lié à l'antériorité de la pathologie. Toutefois, elle peut prévoir dans ses conditions générales le refus de rembourser une hospitalisation en cours, ou plus simplement mettre des délais de carence important sur certains soins onéreux tels que le dentaire, l'optique ou encore des dépassements d'honoraires à l'hôpital.
Sachant que le ticket modérateur est pris en charge par la Sécu dans le cadre d'une ALD, celle-ci peut sembler moins coûteuse pour une mutuelle. Or, à l'inverse, l'ALD suppose un état de santé précaire du patient et s'avère fortement consommatrice de soins annexes, qui représentent un niveau de remboursement élevé pour les mutuelles. L'ALD n'est pas un client spécialement recherché par les complémentaires santé, mais il n'y a pas non plus de recherche d'évitement.
Le conseil de l'assureur
L'ALD a une santé fragile par définition pouvant entrainer d'autres besoins médicaux connexes à sa maladie. C'est donc vers des contrats de mutuelle complémentaire santé haut de gamme qu'il doit diriger ses recherches en concentrant ses besoins sur des couvertures médicales telles que l'hospitalisation ou les soins de ville.