La plupart des contrats d'assurance santé des mutuelles et compagnies d'assurance se présentent sous l'étiquette "contrat solidaire et responsable".

Qu'est-ce que le contrat solidaire et responsable ?

Ce n'est pas un simple slogan marketing développé par les assureurs. Le contrat solidaire et responsable doit respecter des règles d'assurance et de remboursement définies par l'état en contrepartie d'une fiscalité avantageuse.

L'état applique une fiscalité différente en fonction des caractéristiques de la complémentaires santé afin de rendre cohérente sa politique de maitrise des dépenses de santé entre le système public avec la Sécurité Sociale et le système privé avec les mutuelles et assurances.

Mutuelle et Assurance : pas de différence

Il n'y a aucun distingo fiscal entre mutuelle et compagnie d'assurance ou autre type d'assureur.

Le gouvernement a simplement voulu que les mutuelles santé ne remboursent pas les franchises telles que le 1 € sur les actes médicaux ou les moindres remboursements lorsqu'un malade s'affranchit du parcours de soin.
Mais comme nous sommes dans un marché libre réglementé par l'Union Européenne, il n'a pas pu interdire l'émission par les mutuelles et assurances de garanties qui rembourseraient tout. Notre gouvernement a réglé ce problème par une fiscalité dissuasive.

Il a ainsi défini le "contrat solidaire et responsable" qui est taxé à hauteur de seulement 5,9 % (depuis 2009) sur les cotisations, ce qui représente environ 35 € sur la valeur annuelle moyenne des contrats souscrits.
Les autres Complémentaire Santé, non solidaires, sont en plus majorés de la taxe sur les conventions d'assurance (TCA) de 7 % soit un surcout annuel moyen de 42 €.

Le contrat de complémentaire santé solidaire et responsable : définition

• l'organisme assureur ne doit recueillir aucune information médicale auprès de l'assuré,
• les cotisations ou les primes ne sont pas fixées en fonction de l'état de santé de l'assuré
• l'assureur doit respecter l'esprit du parcours de soin, notamment en ne remboursant pas les franchises, la part du ticket modérateur majoré ou les dépassements d'honoraires des spécialistes consultés en dehors du parcours de soin.
• le contrat doit intégrer certains remboursements minimum tels que le Ticket Modérateur sur les consultations, la pharmacie, les actes techniques ou le forfait hospitalier.
• il doit prendre en charge deux actes de prévention(*) parmi une liste définie le 8 juin 2006 (conformément à l'article R 871-2 du code de la Sécurité sociale).
  • Scellement des sillons sur les molaires avant 14 ans
  • Détartrage annuel
  • Premier bilan du langage oral ou écrit pour un enfant de moins de 14 ans
  • Dépistage de l'hépatite B
  • Dépistage une fois tous les cinq ans des troubles de l'audition chez les personnes âgées de plus de 50 ans pour un des actes suivants :
    • Audiométrie tonale ou vocale
    • Audiométrie tonale avec tympanométrie
    • Audiométrie vocale dans le bruit
    • Audiométrie tonale et vocale
    • Audiométrie tonale et vocale avec tympanométrie
    • Ostéodensitométrie pour les femmes de plus de 50 ans, tous les 6 ans
    • Vaccinations suivantes, seules ou combinées :
      • Diphtérie, tétanos et poliomyélite : tous âges
      • Coqueluche et Hépatite B : avant 14 ans
      • BCG : avant 6 ans

(*) Ces 2 actes de prévention sont sélectionnés par la mutuelle et ne sont pas au choix du consommateur. Ils doivent être écrits dans vos garanties.

Le contrat solidaire et responsable représente l'essentiel du marché de la complémentaire santé. Le non respect de ce cadre entraine une telle hausse des cotisations de mutuelle pour rembourser quelques franchises que cela n'est guère interessant pour le consommateur. Il est plus rentable de les payer de sa poche. La plupart des mutuelles et compagnies d'assurance n'ont même pas à leur catalogue une offre non solidaire et responsable.