Complémentaire santé : Mutuelle & Assurance
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Voir aussi :
Mutuelle et cures thermales
Qu'en est-il du remboursement des frais liés aux cures ?
Que remboursent les mutuelles sur les cures thermales. Est-ce intéressant d'avoir une mutuelle pour couvrir ce segment de l'assurance santé ?
Remboursement des frais de cures
Qu'est-ce qu'une cure thermale vis à vis de l'assurance maladie ?
Cures thermales : acte médical ?
La cure thermale est un acte médical qui doit être prescrit par un médecin via le formulaire de prise en charge des cures thermales.
Vous trouverez un exemple de formulaire sur Ameli.fr.
Sans réponse favorable de l'assurance maladie, il n'y aura pas de prise en charge, ni par la Sécurité Sociale, ni dans la plupart des cas par votre mutuelle complémentaire santé. Voir modalités de prise en charge.
Les cures thermales entrainent des dépenses que l'ont peut structurer en 5 catégories :
- Le forfait thermal dont le montant varie en fonction de la pathologie : taux 65 %
- Les honoraires des médecins : taux 70 %
- Le transport : taux 65 % du billet SNCF 2ème classe
- L'hébergement : taux 65 % d'un forfait de 150 €
- Les Indemnités Journalières en cas d'arrêt de travail
Suivant votre situation (ALD, accident du travail, conditions de ressources) vous pouvez être pris en charge à 100 % par l'assurance maladie.
Que remboursent les mutuelles ?
Les valeurs de référence de l'assurance maladie sont souvent loin de correspondre à la réalité des tarifs pratiqués.
Si elle ne mentionne aucun refus écrit sur la cure, votre mutuelle santé va intervenir sur plusieurs axes.
Remboursement du ticket modérateur
Il s'agit de l'écart entre la prise en charge de 65 % de la Sécurité Sociale et le tarif de référence.
Exemple :
Forfait hébergement 150 €
Remboursement Sécurité Sociale : 150 € * 65 % = 97,50 €
Remboursement ticket modérateur par la mutuelle : 150 € * 35 % = 52,50 €
A partir du moment où il existe une prise en charge de l'assurance maladie, votre mutuelle complémentaire interviendra.
La plupart des contrats étant " Responsable ", vous serez en général remboursé de cette partie des frais médicaux soit :
- les 35 % lié au forfait thermal
- les 30 % liés aux honoraires médicaux
- les 35 % du billet SNCF
- les 35 % du forfait hébergement de 150 € soit 52,50 €
Le remboursement des dépassements d'honoraires
Pour une mutuelle, il n'y a pas de différence de traitement entre un médecin de ville et un médecin thermal.
Si votre contrat de mutuelle prévoit une prise en charge des dépassements des médecins, vous serez normalement couvert à l'identique.
On observe peu de dépassement sur le forfait de surveillance médicale (74,03 € en 2009 par cure) qui est souvent encadré par un contrat de bonne pratique.
Pour toutes les autres spécialités médicales pouvant intervenir au cours de votre cure, les dépassements et les remboursements sont similaires aux habitudes classiques de la profession.
Le forfait cure
Lorsqu'une mutuelle offre dans son contrat une prise en charge supplémentaire de la cure, elle le fait sous forme de forfait. Celui-ci a pour objectif de couvrir les frais divers hors prise en charge Sécurité Sociale tels que l'hébergement sans devoir vous demander des justificatifs.
L'accord de la Sécurité Sociale et la pratique réelle de la cure vous donneront droit automatiquement au forfait cure mentionné sur votre contrat.
On observe une tendance sur le marché à leur disparition progressive des contrats de complémentaire santé classique. Ils sont de plus en plus réservés aux contrats haut de gamme ou orientés Senior.
Les Indemnités Journalières
Les mutuelles santé n'interviennent pas sur le volet Indemnités Journalières. Celles-ci sont couvertes soit par des contrats de prévoyance individuelle, soit par la Prévoyance de votre entreprise.