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Guide Mutuelle Santé
Voir aussi :
Médecin conventionné et dépassement d'honoraires
Zoom sur le système de santé français
Un médecin traitant généraliste est-il autorisé à appliquer un dépassement d'honoraires ?
La réponse : " Oui " et " Non ".
Votre médecin traitant généraliste, conventionné, secteur 1, qui pratique des consultations au tarif habituel de la Sécurité Sociale, ne peut pas, en temps normal, appliquer de dépassement d'honoraires.
Votre complémentaire santé vous remboursera la différence - moins la franchise de 1 € - entre le montant de la Sécurité Sociale et la dépense réelle si la garantie indiquée dans votre contrat est dite à 100 %.
La quasi-totalité des contrats de mutuelle santé sont dans ce cas et respectent la notion de contrat responsable défini dans le cadre des accords liés à l'assurance santé.
Certaines garanties permettent éventuellement de rembourser plus que ce tarif de référence (TR), appelé également tarif de convention (TC), en cas de dépassement d'honoraires.
Dans le cas du médecin traitant, seules les visites médicales à domicile présentent une particularité.
Les tarifs restent conventionnés mais votre médecin a une marge de manoeuvre et d'appréciation qui se traduit pour le patient, par des dépassements d'honoraires pas toujours remboursés par une mutuelle complémentaire standard.
En effet, le gouvernement constate aujourd'hui un engorgement des urgences de nuit par :
- Un tiers-payant pratiqué par les urgentistes
- L'absence de repos compensateur pour les libéraux
- Une rémunération peu attractive
- Des déplacements à domicile souvent injustifiés avec abus des patients
Il leur a été octroyé une tarification plus incitative et surtout l'appréciation de la tarification en fonction de la justification médicale.
Ainsi, il existe toujours un tarif de référence pour les visites de nuit (de 20h à 8h) ou de jours fériés, mais votre médecin a une marge de manoeuvre légale qui peut s'apparenter à du dépassement.
Lorsque la visite est médicalement justifiée les barèmes (2009) sont les suivants :
- de 8h à 20h : 32 €
- de 20h à minuit et de 6h à 8h : 60, 50 €
- de minuit à 6h : 65,50 €
En cas de visites médicalement non justifiées et à l'appréciation du médecin, celui-ci est autorisé à pratiquer un dépassement " avec tact et mesure ".
Exemple : Une fièvre à 39° ne justifie pas un déplacement au domicile. Le patient doit attendre les horaires normaux d'ouverture.
Le médecin peut également pratiquer un dépassement avec " avec tact et mesure " si vous vous présentez à son cabinet après 20h pour une simple consultation.
Certains médecins qui veulent se constituer une clientèle, pratiqueront le tarif bas en cas de visite non justifiée.
Ceux qui veulent éviter les visites de nuit pour des raisons non valables pratiqueront, à l'inverse, le tarif haut.
Et sachant qu'il y a très peu de contrôles sur ce sujet, cela se traduit souvent par un doublement de la facture surtout dans le cas d'une visite par un médecin occasionnel.
Dans ce cas, votre mutuelle complémentaire à 100 % ne suffit pas à prendre en charge la totalité de votre dépense de santé.
Il vous faudra avoir une complémentaire santé qui rembourse à 200 %.
En dehors de ce cas de figure et jusqu'aux nouveaux accords pouvant aboutir entre les syndicats de médecins et l'assurance maladie, votre généraliste conventionné secteur 1 ne pourra pas pratiquer d'autre dépassement d'honoraires : une mutuelle classique à 100 % sera donc dans la majorité des cas parfaitement adaptée.