Remboursement des consultations: cadre général

Il faut distinguer Médecin traitant et Médecin Spécialiste (bien souvent le Correspondant), avec un remboursement dans le cadre du parcours de soin ou hors parcours de soin. Sécurité Sociale et Mutuelles ne remboursent pas la même chose en fonction du respect de ce parcours de soin.

Dans tous les cas, la Sécurité Sociale pratique une franchise de remboursement de 1 €. Cette franchise n'est pas remboursée par les contrats responsables qui représentent l'essentiel des contrats souscrits auprès des Mutuelles et Assurances.
Il en va de même pour la pénalité de remboursement appliquée par l'assurance maladie en cas de non respect du parcours de soin.

Certains contrats de complémentaire santé peuvent rembourser ces franchises et pénalités, mais ils sont très haut de gamme, très chers, peu offerts à la commercialisation et nous ne vous les conseillons pas.

Médecin traitant

Il s'agit de votre généraliste que vous avez déclaré à la Sécurité Sociale pour vous soigner tous les jours. C'est celui qui vous oriente dans le parcours de soin vers les autres médecins correspondants et vous permettra de bénéficier du taux maxi de remboursement de vos dépenses médicales avec la Sécurité Sociale ou votre Mutuelle complémentaire.
Le plus souvent, le médecin traitant est conventionné secteur 1, c'est à dire qu'il respecte le tarif de convention TC (Consultation à 22 € en 2009) de la Sécurité Sociale dont le remboursement à 70 % est 14,50 €.

Une mutuelle classique dite à 100 % TC vous fera un remboursement total, hors franchise, de ces dépenses de santé soit 6,50 € complémentaire. Votre médecin peut pratiquer des actes techniques, des visites ou autres soins à des tarifs différents, mais tous feront référence au tarif de convention de la Sécurité Sociale. Dans ce cadre, l'assurance maladie et votre mutuelle complémentaire vous rembourseront intégralement vos dépenses de santé, hors franchise.

Le seul cas où vous pourriez ne pas être intégralement remboursé serait lors d'une visite à domicile non justifiée par votre état médical. Votre médecin traitant a le droit de pratiquer un dépassement avec tact et mesure, et il faudrait alors une mutuelle avec une meilleure couverture (entre 125% et 200 % du TC).

Si votre médecin traitant appartient au secteur 2, il pratique des dépassements. La base de remboursement Sécurité Sociale est invariable et si ce médecin vous facture une consultation à 44 € au lieu de 22 € qui est la base de remboursement de la Sécurité Sociale, il vous faudrait une mutuelle à 200 % TC pour être intégralement remboursé, hors franchise, de votre dépense de santé.

Le tarif de référence de votre médecin traitant est un premier facteur pour déterminer le choix du niveau de garantie de votre mutuelle santé.

Médecin spécialiste

Vous devez passer par votre médecin traitant qui vous enverra chez un médecin spécialiste correspondant pour accéder au plein remboursement de vos dépenses. C'est le parcours de soin. Il est suivi autant par la Sécurité Sociale que par les mutuelles. Le non respect du parcours de soin entraine une baisse des remboursements de l'assurance maladie non compensée par votre mutuelle complémentaire (avec un contrat responsable).

La plupart des spécialistes sont en secteur 2 et pratiquent des dépassements. Les taux de dépassements sont souvent liés à la zone géographique. On constate beaucoup de dépassements dans les grands centres urbains et beaucoup moins en zone rurale.
Le choix de votre mutuelle dépend donc en partie de votre environnement médical.
Les taux de dépassements réellement pratiqués sont entre 150 % et 200 % du TC, mais il n'y a pas de limite légale qui viendrait plafonner ce taux. Un taux à 300 % TC se constate régulièrement.

Comprendre le principe de remboursement

Qui rembourse quoi lorsque vous allez chez un médecin ?

L'exemple de remboursement ci-dessous reste valable dans son principe, même si certaines valeurs évoluent ou sont différentes en fonction des nombreux cas de figure existants.

Dépense réelle chez un spécialiste secteur 2 : 46 €

Dans le cadre du parcours de soin :
Base de remboursement de la Sécu :	23 €
Taux de remboursement de la Sécu :	70 %
Franchise Sécu :	1 €
Remboursement réel de la Sécu :	15,10 €	(23 € * 70 % - 1 €)
Ticket Modérateur :	6,90 €	(23 € * 30 %)
Part non remboursable par la Mutuelle :	1 €
Part remboursable par la mutuelle :	29,90 €	(46 € - 15,10 € - 1 €)
Remboursement de la Mutuelle en fonction du taux de la garantie :
Mutuelle à 100 % TC :	6,90 €	(23 € * 100 % - 15,10 € - 1 €)
Mutuelle à 150 % TC :	18,40 €	(23 € * 150 % - 15,10 € - 1 €)
Mutuelle à 200 % TC :	29,90 €	(23 € * 200 % - 15,10 € - 1 €)
Mutuelle à 300 % TC :	29,90 €	(23 € * 300 % - 15,10 € - 1 € plafond 29,90 €)
Mutuelle Frais Réel :	29,90 €	(46 € - 15,10 € - 1 € plafond 29,90 €)
Reste à charge en fonction de la Mutuelle :
Mutuelle à 100 % TC :	24,00 €	(46 € - 15,10 € - 6,90 €)
Mutuelle à 150 % TC :	12,50 €	(46 € - 15,10 € - 18,40 €)
Mutuelle à 200 % TC :	1 €	(46 € - 15,10 € - 29,90 €)
Mutuelle à 300 % TC :	1 €	(46 € - 15,10 € - 29,90 €)
Mutuelle Frais Réel :	1 €	(46 € - 15,10 € - 29,90 €)

Dépense réelle chez un spécialiste secteur 2 : 46 €

Hors parcours de soin :
Base de remboursement de la Sécu :	23 €
Taux de remboursement de la Sécu :	30 %
Franchise Sécu	1 €
Remboursement réel de la Sécu:	5,90 €	(23 € * 30 % - 1 €)
Ticket Modérateur	6,90 €	(23 € * (1 - 70 %))
Part non remboursable par la Mutuelle :	10,20 €	(23 € * (70 % - 30 %) + 1 €)
Part remboursable par la mutuelle :	29,90 €	(46 € - 5,90 € - 10,20 €)
Remboursement de la Mutuelle en fonction du taux de la garantie :
Mutuelle à 100 % TC :	6,90 €	(23 € * 100 % - 5,90 € - 10,20 €)
Mutuelle à 150 % TC :	18,40 €	(23 € * 150 % - 5,90 € - 10,20 €)
Mutuelle à 200 % TC :	29,90 €	(23 € * 200 % - 5,90 € - 10,20 €)
Mutuelle à 300 % TC :	29,90 €	(23 € *300 % - 5,90 € - 10,20 € plafond 29,90 €)
Mutuelle Frais Réel :	29,90 €	(46 € - 5,90 € - 10,20 € plafond 29,90 €)
Reste à charge en fonction de la Mutuelle :
Mutuelle à 100 % TC :	33,20 €	(46 € - 5,90 € - 6,90 €)
Mutuelle à 150 % TC :	21,70 €	(46 € - 5,90 € - 18,40 €)
Mutuelle à 200 % TC :	10,20 €	(46 € - 5,90 € - 29,90 €)
Mutuelle à 300 % TC :	10,20 €	(46 € - 5,90 € - 29,90 €)
Mutuelle Frais Réel :	10,20 €	(46 € - 5,90 € - 29,90 €)

Les médecins non conventionnés

Le médecin non conventionné est celui qui n'a pas adhéré à la convention médicale. Dans ce secteur ultra-minoritaire (moins de 1  % médecins), le praticien fixe librement ses honoraires. Le patient est remboursé sur la base d'un tarif dit "d'autorité", qui varie de 0,49 à 0,61 € selon les départements, et autour d'1 € pour une consultation de généraliste.

Les mutuelles appliquent alors leur remboursement sur la base du TA Tarif d'Autorité. Ainsi, une mutuelle à 200 % vous remboursera environ 1 € sur une consultation à 100 € (TA 0,50 € * 200 %)