Santé : être opéré... À quel prix ?

Combien coûte réellement au patient une intervention bénigne à l'hôpital public ou en clinique privée avec un médecin choisi ? Pour le savoir, voici l'exemple d'une petite intervention ORL sur les sinus nécessitant 1 jour d'hospitalisation.

(*) : le remboursement de la Sécurité sociale s'applique sur la Base de remboursement Sécu (ex : 70 % de 27 €), quel que soit le montant de l'acte ou de la prestation (ex : 100 € ou 80 €).

Un constat qui conduit à s'interroger sur ce que couvre réellement la Sécurité Sociale en cas d'intervention chirurgicale et ce que doit couvrir une complémentaire santé.

Une prise en charge par la Sécurité Sociale insuffisante

La majorité des Français se croient bien couverts par la Sécurité Sociale en cas d'intervention chirurgicale avec l'ensemble des frais y afférent et ne se préoccupent guère de la couverture des Complémentaires Santé sur ce poste. Mais qu'en est-il réellement ?

Dans la réalité, une intervention classique, en clinique conventionnée ou à l'hôpital, laisse à charge :

• un ticket modérateur de 20 % sur les soins médicaux,
• les dépassements d'honoraires,
• la chambre particulière,
• le forfait journalier,
• le ticket modérateur classique pour les soins pré et post opératoires,
• les frais de confort (TV, Téléphone),
• et suivant les cas certains séjours en maison de rééducation et autres centres post opératoires.

Lorsque l'on sait que 80 % des spécialistes de ville sont en secteur 2, ce qui leur permet des dépassements d'honoraires, et que de nombreux médecins hospitaliers (chefs de services, agrégés...) ont droit à des secteurs privés au sein du service public, ce qui leur permet également des dépassements d'honoraires sur une partie de leur activité, on mesure mieux combien il est important d'être bien couvert par sa mutuelle pour pouvoir choisir son médecin, de ville ou hospitalier, et "s'offrir" ses services.

Alors d'où provient cette idée que l'on est bien couvert par la Sécurité Sociale en cas d'hospitalisation ?

• Si vous êtes régulièrement et gravement malade, vous serez classé en ALD (Affection Longue Durée : 30 pathologies concernées) et pris en charge réellement à 100 % des coûts techniques uniquement relatifs à votre ALD. Mais seulement 8 millions de français sont concernés.
• Si vous arrivez en urgence en hôpital ou dans une clinique conventionnée, vous êtes également couverts à 100 %.

Dans ces 2 cas, en effet, la plupart des médecins ne pratiquent pas de dépassement d'honoraires et laissent supposer aux patients que les remboursements des mutuelles sont anecdotiques en hospitalisation.
Hors de ces deux cas de figure, pour tout type d'hospitalisation classique, il est donc fort probable que vous ferez partie de ceux qui doivent payer une partie de leurs soins et cela pourra coûter très cher. Une mutuelle santé s'impose alors.

Mutuelles : jusqu'à 200 % de prise en charge

Une mutuelle complémentaire santé classique, dite à 100 % prend en général en charge :

• le ticket modérateur de 20 % sur les soins médicaux,
• le forfait journalier (16 € en 2009),
• le ticket modérateur classique pour les soins pré et post opératoires.

En fait, le "100 %" veut dire "100 % de la base de référence de la Sécurité Sociale", mais comme cette base est rarement respectée, cela ne signifie plus grand chose.

Seuls les contrats de Complémentaire Santé d'un niveau supérieur permettent de garantir une véritable couverture de l'ensemble des frais afférents à une intervention choisie et programmée avec :

• les dépassements d'honoraires de 150 % à 200 % du TR (Tarif de Référence) ou plus,
• la chambre particulière pour au moins 60 € par jour pendant 1 mois,
• les séjours en maison de rééducation et autres centres post opératoires.

Dans l'exemple de notre petite chirurgie ORL, sans mutuelle, la prise en charge par la Sécurité Sociale n'excède pas 391,56 €.
Avec une mutuelle, la prise en charge approximative est fonction du coefficient de remboursement choisi :

• Mutuelle classique à 100 % : 528,70 €,
• Mutuelle à 150 % : 815,05 €,
• Mutuelle à 200 % : 913,00 €.

Et encore cet exemple ne concernait-il qu'une intervention bénigne... On imagine les frais à supporter pour une opération plus lourde : dépassement d'honoraires plus important, multiplication des jours d'hospitalisation, sans oublier les frais annexes.

Les mutuelles intégrant une bonne couverture hospitalière semblent coûter plus cher au départ, car il semble qu'en cas de coup dur, la société ait le devoir de nous protéger. C'est pourquoi, en choisissant sa Mutuelle, on se soucie davantage de postes classiques tels l'optique ou le dentaire... pour lesquels la dépense reste pourtant maîtrisable.

Comment choisir la mutuelle adaptée ?

Avant de choisir votre mutuelle, ouvrez donc l'œil sur la ligne "garanties hospitalières"... N'hésitez pas à comparer les contrats de ces assurances complémentaires.
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