Prise en charge par l'assurance maladie

La couverture de l'assurance maladie est partielle en s'organisant autour de 4 niveaux de prise en charge :

• Pour les ALD (Affection Longue Durée) : 100 %
• Pour la plupart des médicaments pour tout le monde: 65 %
• Pour les médicaments à faible pouvoir médical: 35 %
• Pour les médicaments en cours de déremboursement : 15 %
  Cette dernière catégorie n'est plus pratiquée actuellement.

Les mutuelles et assurances complémentaires santé interviennent essentiellement en complément et en suivant les règles de l'assurance maladie sur les médicaments remboursés. La pharmacie est le plus gros poste de remboursement des mutuelles santé. Elle pèse plus d'un tiers de leurs dépenses de santé, bien que cela soit très variable en fonction des garanties contenues dans votre contrat d'assurance santé.

Ce qu'il faut savoir :

Mutuelle : 100 % ou Frais Réels ?

Il n'y a quasiment pas de dépassement en pharmacie.
Une mutuelle classique dite à 100 % TC vous remboursera l'essentiel de vos dépenses en médicaments.
Une mutuelle qui annonce 200 %TC ou Frais Réel est un leurre marketing, mais vous ne serez pas mieux remboursé.

Médicaments génériques et TFR

L'assurance maladie pousse la commercialisation des médicaments génériques moins coûteux que les princeps (le médicament de référence). Bien souvent, cela entraine un alignement des prix du princeps sur le générique afin de permettre aux laboratoires de garder leur part de marché sur une molécule.

Actuellement, l'assurance maladie rembourse au même taux le princeps et le générique, y compris lorsque le princeps est plus cher que le générique. Elle se contente de pousser les professionnels (médecins et pharmaciens) à prescrire et délivrer des génériques par de la formation ou des menaces de pénalité s'ils ne respectent pas les objectifs. Cela fonctionne puisque la part de marché des génériques atteint 80 % du marché généricable. Et les mutuelles suivent à l'identique.
Toutefois, face aux laboratoires qui refusent de baisser suffisament leurs prix sur le princeps, l'assurance maladie a créé le TFR (Tarif Forfaitaire de Responsabilité). La base de remboursement de la Sécurité Sociale est fixée pour une molécule indépendemment des marques de médicaments en se basant sur le prix d'un générique.
Si vous prenez le princeps, dont le prix est supérieur au tarif TFR, il vous restera à charge le différentiel. C'est le seul cas où une mutuelle dite "aux frais réels" rembourse mieux qu'une mutuelle classique à 100 %. Mais il existe très peu de spécialités médicamenteuses dans ce cas. Les laboratoires rentrent très vite dans le rang car face aux génériques remboursés à 100 % et au faible nombre de mutuelles qui remboursent l'écart, leurs ventes s'effondrent rapidement.

Remboursement des médicaments à 15 %

Face au trou de la Sécu, les gouvernements cherchent à concentrer le remboursement " pharmacie " sur l'essentiel et déremboursent progressivement les médicaments à faible pouvoir médical, de confort ou soignant des maladies bégnines. Malheureusement, certains laboratoires ne vivent que sur cette classe de médicament et le déremboursement brutal pourrait entrainer faillites et chomage. C'est la raison pour laquelle a été créé un taux de transition à 15 %, entre le taux initial de 35 % et le déremboursement total. Ce taux ayant été soudainement créé par le gouvernement, n'a pas été inscrit dans la plupart des contrats de mutuelle ou assurance. Les assureurs n'ont donc aucune obligation à rembourser les 85 % complémentaires. Les mutuelles ont réagi commercialement ou en fonction de leur capacité financière, mais en tant qu'assuré, vous n'avez en général aucune exigence à opposer à votre mutuelle. Actuellement, ce taux de 15 % n'est plus en pratique et votre mutuelle classique à 100 % TC rempli totalement son rôle. Mais rien n'interdit de le voir revenir.

Médicaments non remboursés

Les pharmaciens distribuent aussi des médicaments non remboursés.
Ceux qui ne sont délivrés que sur ordonnance : pilule contraceptive, produits dermatologiques, pour l'acné, pour l'amaigrissement, pour le tabac, les hormones...
Et ceux qui sont en vente libre, uniquement vendus en pharmacie mais sans ordonnance: veinotonique, sirop toux grasse, collutoire, suppositoires...
Par défaut, la plupart des mutuelles ne remboursent rien.
Toutefois, devant le déremboursement progressif par l'assurance maladie de ces classes de médicaments, de plus en plus de mutuelles prennent en charge une partie de ces dépenses. Lorsque c'est le cas, ce qui est pris en charge est spécifiquement mentionné. Lorsqu'il s'agit d'un forfait annuel, il est, dans la plupart des cas, restreint aux médicaments sur ordonnance.

Vaccins et Prévention

Certains vaccins et modes de prévention ne sont pas pris en charge par l'assurance maladie et donc par les mutuelles. Toutefois certains contrats de mutuelle prévoient des remboursements hors Sécu. Ils sont alors spécifiquement décrits sur votre contrat d'assurance.

Le contrat de mutuelle dit " responsable ", qui correspond à la plupart des contrats souscrits, doit prendre en charge deux actes de prévention parmi une liste définie le 8 juin 2006. Dans cette liste figure des spécialités vendues en pharmacie :

Vaccinations, seules ou combinées

• Diphtérie, tétanos et poliomyélite : tous âges
• Coqueluche et Hépatite B : avant 14 ans
• BCG : avant 6 ans

Mais, si rien n'est spécifiquement mentionné dans votre contrat, vous ne serez pas remboursé par votre mutuelle. Il s'agit d'un choix réalisé par votre mutuelle et non d'une obligation que vous pourriez lui opposer.

Le Tiers-Payant en pharmacie

La plupart des mutuelles pratiquent le Tiers-Payant. Toutes n'ont pas une couverture nationale, bien qu'avec les regroupements de mutuelles en cours, il y en ait de moins en moins.
Votre pharmacie accepte en général de pratiquer le Tiers-Payant, mais il ne s'agit en aucune manière d'une obligation. Elle est libre de vous le refuser, même si la mutuelle vous le garantit.
Le Tiers-Payant consiste pour le pharmacien à se faire payer les médicaments directement par les organismes assureurs : l'assurance maladie et les mutuelles. En conséquence, vous devrez payer en pharmacie la partie non prise en charge par ces assureurs.

Pour que le pharmacien puisse se garantir du remboursement, il vous exigera à chaque fois votre carte vitale et votre carte mutuelle. Il ne suffit pas en effet, de se faire enregistrer une fois pour ne plus avoir à les présenter. Vos droits évoluent et si le pharmacien pratique un tiers-payant pour un client qui n'est plus assuré par sa mutuelle, cela se traduira pour lui par un impayé.

Pharmacie, Internet et Remboursement

En France, seules les pharmacies, avec un pharmacien diplômé, ont le droit de délivrer des médicaments.
Si vous voulez vous faire rembourser vos médicaments, Sécu ou Mutuelle, vous devez obligatoirement passer par une pharmacie officielle.

Le problème s'ouvre avec les médicaments non remboursés et les produits de parapharmacie. On trouve une multitude de sites Internet qui commercialisent ce type de produits. Beaucoup sont basés à l'étranger afin d'éviter une législation trop contraignante.
En France, la législation interdit aussi la vente de médicaments non remboursés en dehors des pharmacies, mais n'interdit pas la vente de produits de parapharmacie sur Internet. La France est l'un des pays les plus restrictif au monde sur la distribution des produits pharmaceutiques afin de garantir l'origine et la qualité des produits vendus. Mais notre pays appartient à l'Union Européenne qui a une vision plus ouverte et Internet est sans frontière. La mauvaise qualité, voire l'arnaque sur les médicaments, est aussi sans frontière et peut mettre en péril votre santé.
Il existe suffisament de sites de parapharmacie basés en France, respectant nos normes de qualité, sous contrôle d'un pharmacien juridiquement responsable, pour ne pas avoir besoin de chercher à l'étranger un hypothétique mieux.
Mais, il est malgré tout probable que votre mutuelle ne reconnaisse pas cette distribution et ne vous rembourse pas, même si le produit acheté est inclus dans le forfait de votre contrat de mutuelle.