Le médecin traitant (ou médecin référent) est au cœur d'une nouvelle disposition dans le cadre de la nouvelle loi de financement de la sécurité sociale 2009. Pour la petite histoire, cette notion est apparue en 2005 avec la mise en place du parcours de soins coordonné : après un constat affligeant sur les dépenses de santé en 2004, l'État imposa un parcours de soins déterminant le niveau de remboursement des consultations.
> Consultez le schéma décrivant les niveaux de remboursement de la Sécurité Sociale dans le parcours de soins pour l'année 2009.
Dans un tel contexte, il est donc intéressant de clarifier à nouveau la notion de médecin de traitant et ses conséquences sur le niveau de remboursement de vos consultations.
Le médecin traitant : qui est-ce et pour qui ?
Vous êtes libre de choisir le médecin traitant de votre choix : vous devez le déclarer auprès de l'assurance maladie (de votre régime) en remplissant le formulaire n° S3704 de " Déclaration de choix du médecin traitant ".
Une fois qu'il est déclaré, vous entrez dans le cadre du parcours de soins coordonnés.
Le médecin référent s'adresse à tous les assurés de 16 ans et plus, y compris à toutes les personnes atteintes d'une ou plusieurs affections de longue durée.
Il ne s'adresse pas :
- Au mineur de moins de 16 ans à la date des soins (le carnet de santé contribue à la coordination des soins)
- A l'étranger de passage sur le territoire français
- A l'affilié à une caisse de Sécurité sociale des territoires d'outre-mer (T.O.M.)
- Au bénéficiaire de l'Aide médicale de l'État (sauf si vous êtes bénéficiaire en maintien de droit à l'A.M.E. complémentaire)
Du médecin traitant au médecin correspondant (ponctuel ou régulier)
C'est donc votre médecin traitant qui détermine, lors de votre consultation, s'il est nécessaire de vous orienter vers un autre médecin, qui peut être spécialiste ou généraliste. On parle alors de médecin correspondant.
Ce dernier peut également assurer des soins programmés avec votre médecin habituel (dans le cadre d'un protocole ou d'un plan de santé) ou prendre en charge des séquences spécialisées nécessaires par votre état de santé. Sur la feuille de soins " papier " ou électronique (via carte vitale), le spécialiste indique le nom de votre référent pour que vous puissiez être pris en charge au maximum par la sécu.
Si la carte vitale vous a été demandée et que votre mutuelle permet la télétransmission Noemie, la SECU enverra automatiquement le montant de votre consultation à la mutuelle complémentaire.
A l'inverse, si le spécialiste vous a rendu une feuille de soins "papier", vous devrez l'envoyer vous-même à votre CPAM : soit votre mutuelle sera automatiquement avertie par la Sécu avec le système Noemie, soit vous devrez attendre de recevoir les décomptes de la sécurité sociale pour les renvoyer à votre mutuelle et vous faire rembourser.
Les exceptions au parcours de soins coordonnés
Dans certains cas, il n'est pas obligatoire de passer par un médecin traitant : le gynécologue, le dentiste et l'ophtalmologiste sont exclus du système coordonné. Le psychiatre pour les jeunes entre 16 et 25 ans ainsi que le stomatologue sauf pour des actes chirurgicaux lourds, peuvent également être exemptés.
Par ailleurs, à titre exceptionnel : si votre médecin traitant (ou son remplaçant ) est absent , que vous êtes malade pendant les vacances ou en cas d'urgence médicale, vous pouvez consulter un autre praticien.
Dans tous ces cas, le taux habituel de remboursement sera appliqué et vous ne serez pas pénalisé. Le docteur que vous aurez consulté, indiquera cette situation spécifique sur la feuille de soins.
Pénalité en cas de non-respect du parcours de soins.
Depuis septembre 2007, si vous ne respectiez pas le système mis en place, vos consultations n'étaient remboursées qu'à 50 % par l'assurance maladie. A partir du mois prochain (date exacte non stipulée), ces mêmes consultations ne vous seront plus remboursées qu'à 30 %.
Pour plus d'informations sur le parcours de soins et le médecin référent, vous pouvez consulter le site officiel de l'assurance maladie : Ameli.fr.