Mutuelle et délai de carence : nos explications

Vous avez fait des devis sur un comparateur de mutuelles, et après analyse, vous estimez que la vôtre est trop chère, ou qu’elle vous protège moins bien que celles auxquelles vous l’avez comparé. Ou tout simplement, vous n’êtes pas satisfait de la qualité de gestion de votre mutuelle, de ses tarifs ou de son niveau de prestation. Dans les deux cas, vous souhaitez changer de mutuelle. Attention, lors d'un changement de mutuelle, un délai de carence peut s'appliquer avant que certaines prestations soient prises en charge. 

Qu'est-ce que cela implique réellement ? Nos experts vous aident à comprendre les conséquences que le délai de carence peut avoir sur vos remboursements et surtout comment vous pouvez l'éviter ou de le réduire. 

Le délai de carence de la mutuelle

On parle aussi de "Carence" ou de "Délai d'attente". Le délai de carence est la période entre la date de début du contrat et le droit aux garanties souscrites : durant ce laps de temps, la nouvelle mutuelle ne rembourse pas vos soins alors que le contrat a démarré. Il est applicable à tout contrat nouveau, même si c’est la première fois que vous souscrivez une complémentaire santé. 

Il ne faut pas confondre avec la carence maladie de la Sécurité sociale (branche maladie), qui est autre chose. Dans ce dernier cas, c'est le nombre de jours pour lesquels l'assuré ne perçoit pas d'indemnité en cas d'arrêt de travail. La carence maladie est de 3 jours pour les salariés du privé, et de 1 jour pour les fonctionnaires depuis 2011. Dans certaines entreprises, les jours de carence maladie sont payés par l'employeur (convention collective, accord d'entreprise, etc.).

Conditions du délai de carence

Elles varient d’une mutuelle à l’autre. Sachez que certaines mutuelles n’appliquent pas de délai de carence lorsque vous êtes déjà assuré par une autre compagnie (elles vous demanderont une attestation). Ou encore, elles appliquent des barèmes plus favorables. Renseignez-vous au cas par cas : c’est une démarche commerciale visant à capter les clients de la concurrence. Elle est donc personnelle à chaque marque de mutuelle ou d’assurance complémentaire santé.

Il est aussi possible que certaines mutuelles choisissent de ne pas appliquer de délai de carence dans des cas particuliers, comme pour un diagnostic de maladie grave. De plus, certains contrats offrent des périodes de rétroactivité pour permettre un remboursement immédiat des frais engagés dès la signature du contrat. Ainsi, bien comprendre ces aspects vous permettra de mieux gérer votre assurance santé.

Durée typique des délais de carence

Les délais de carence pour les complémentaires santé peuvent varier considérablement en fonction des garanties et des assureurs. En général, ces périodes d’attente varient entre 1 à 3 mois, mais peuvent s’étendre jusqu’à 9 mois voire, 1 an pour certaines garanties.

La durée du délai de carence est souvent déterminée par le type de soin couvert. Par exemple : 

• Les soins dentaires, tels que les prothèses, peuvent nécessiter un délai de carence de 6 mois à 1 an.
• Les soins d'optique, ils sont souvent soumis à un délai de carence de 3 mois.
• Les soins auditifs peuvent avoir un délai de carence allant jusqu’à 1 an.
• Les soins liés à la maternité peuvent être soumis à un délai de carence allant jusqu’à 9 mois. 

Ces variations sont importantes à considérer lorsque vous choisissez une mutuelle santé. Vous devez donc bien examiner les différentes offres et leurs conditions avant de choisir une mutuelle.

Impact du changement de mutuelle sur vos remboursements

Avant de souscrire une nouvelle mutuelle, il est important de connaître son délai de carence, car durant cette période, vous payez votre cotisation, mais n'avez pas droit à la garantie. Soyez donc particulièrement vigilant au délai de carence, en particulier si vous changez de mutuelle.

• La mutuelle se base sur la date du soin : si elle tombe dans la période de carence, vous risquez de ne pas être remboursé, même si le contrat est engagé. Si vous avez des traitements en cours, ou que vous prévoyez des dépenses (lunettes, dentaire par exemple…), attention à ce délai.
• Assurez-vous de ne pas avoir de feuille de soin oubliée dans un tiroir avant de changer de mutuelle. Une fois l’ancien contrat résilié, la compagnie précédente pourrait bien se faire tirer l’oreille pour vous rembourser. 
• Tenez compte des délais de prescription de votre mutuelle, et de l’assurance maladie.
• Pensez à comparer les garanties et les niveaux de remboursement entre votre ancienne et votre nouvelle mutuelle.

En cas d’urgence, discutez directement avec votre complémentaire santé pour tenter d’obtenir une prise en charge immédiate malgré le délai de carence. La mutuelle précédente rembourse les soins jusqu’à la fin de son contrat, tandis que la nouvelle mutuelle prend le relais après ce contrat.

Nos conseils pour réduire l'impact du délai de carence

Négocier une réduction du délai

Saviez-vous qu’il est possible de négocier le délai de carence avec votre nouvelle mutuelle ? En effet, certaines mutuelles sont ouvertes à la discussion, surtout si vous avez récemment résilié une précédente complémentaire santé avec des garanties similaires.

N'hésitez donc pas à présenter votre ancien contrat à votre nouvel assureur et à mettre en avant les garanties équivalentes que vous avez souscrites. Cela peut vous aider à la convaincre de réduire, voire de supprimer le délai de carence. Sachez qu'ils existent certaines offres de bienvenue qui en propose la suppression. 

Planifier vos soins urgents à plus tard

Une autre stratégie consiste à planifier les soins non urgents après la période de carence pour éviter des frais de santé élevés. La clé est de bien comprendre les conditions générales du contrat de votre complémentaire santé et d’anticiper vos besoins de soins.

Chercher une mutuelle sans délai de carence

Enfin, soyez proactif en recherchant des mutuelles sans délai de carence et en négociant les meilleures conditions possibles pour votre couverture santé.

Mutuelle sans délai de carence : Comment les trouver ?

Une mutuelle santé sans délai de carence, également appelée mutuelle à effet immédiat, rembourse les frais médicaux dès la signature du contrat. Cela peut être particulièrement avantageux si vous avez des besoins de soins immédiats. Parmi les exemples de complémentaires santé sans délai de carence, on peut citer Reflexio Essentiel, TNS +, et TER de France Mutuelle. 

Certaines mutuelles d’entreprise offrent également une couverture immédiate sans délai d’attente. C'est le cas si votre employeur a choisi de souscrire un contrat responsable et solidaire. Pour être définie comme tel, une mutuelle doit : 

• respecter le panier de soins minimum,
• proposer des plafonds de remboursements des dépassements d'honoraires bien définis,
• exclure le remboursement de la participation forfaitaire de la Sécurité sociale, des franchises médicales ainsi que des consultations hors parcours de soins,
• interdire les délais de carence.

Grâce à notre comparateur en ligne gratuit, vous pouvez comparer les mutuelles des plus grandes marques et trouver celle sans délai de carence. En seulement quelques minutes, vous pourrez trouver la meilleure mutuelle pour vous. 

Les conditions pour changer de mutuelle santé

Pour adhérer à une nouvelle mutuelle, vous devez d’abord résilier le contrat en cours. Il faut respecter les conditions de résiliation définies dans votre contrat :

• une date de résiliation déterminée par le statut de la compagnie (mutuelle santé ou assurance privée),
• un délai de préavis minimum obligatoire, généralement de deux mois.

Attention suivant les cas : la loi Châtel, qui permet de résilier son contrat dans les 20 jours qui suivent l’envoi de l’avis d’échéance, peut ne pas s’appliquer. C’est le cas notamment si vous adhérez à une mutuelle groupe, au travers d’une association. Même si vous respectez cet engagement, prenez garde au délai de carence !

Transfert de droits entre deux mutuelles

Le transfert de droits entre deux complémentaires santé permet d’éviter une nouvelle période de carence en assurant la continuité des droits de l’assuré. Pour cela, il est essentiel de bien communiquer les informations nécessaires à la nouvelle mutuelle concernant l’ancienne couverture.

Certaines mutuelles peuvent renoncer au délai de carence si vous avez déjà été couvert par un autre organisme ou dans des circonstances particulières, comme la déclaration d’une maladie grave.

Assurez-vous que la résiliation de l’ancienne mutuelle soit effectuée conformément aux règles en vigueur pour éviter des litiges liés à la double adhésion. Certaines mutuelles peuvent supprimer le délai de carence si les garanties sont équivalentes à celles de l’ancienne mutuelle.