Mutuelle Dépassement Honoraires : comparez les offres

Les dépassements d’honoraires médicaux peuvent rapidement alourdir vos dépenses de santé, en particulier si vous consultez des spécialistes en secteur 2 ou 3. Ces frais, non remboursés par la Sécurité sociale, restent à votre charge sans une mutuelle adaptée. Pour éviter ces coûts imprévus, il est essentiel de choisir une complémentaire santé qui couvre efficacement ces dépassements.

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Qu'est-ce qu'un dépassement d'honoraires ?

Les consultations chez les professionnels de la santé possèdent tous un tarif de convention (ou base de remboursement BR) servant de base de remboursement à la Sécurité sociale. Un dépassement d’honoraire survient lorsque le tarif facturé par un professionnel de santé dépasse le tarif de convention fixé par la Sécurité sociale. Par exemple, si la base de remboursement est de 25 € et que le médecin facture 50 €, les 25 € supplémentaires constituent le dépassement d’honoraire.

Les dépassements d’honoraires ne sont pas remboursés par la Sécurité sociale. Ils peuvent être très chers selon le spécialiste : de 80 € pour une consultation, à 500 € pour un acte chirurgical. Les dépassements d'honoraires ne sont pas remboursés par le régime obligatoire de l'assurance maladie. Seule une bonne mutuelle peut réaliser la prise en charge des dépassements d'honoraires.

Quels médecins pratiquent des dépassements d’honoraires ?

Médecins du secteur 1

De manière générale, les médecins du secteur 1 respectent les tarifs de convention définis par la Sécurité sociale (Assurance Maladie) et ne facturent donc pas de dépassements d’honoraires. Cependant, il existe quelques cas de figure où vous devrez payer des dépassements d’honoraires.

C’est notamment le cas si la consultation se déroule à votre domicile. Les tarifs restent conventionnés mais votre médecin a une marge de manœuvre et d'appréciation qui se traduit pour le patient, par des dépassements d'honoraires pas toujours remboursés par une mutuelle complémentaire standard. En effet, le gouvernement constate aujourd'hui un engorgement des urgences de nuit par :

Un tiers-payant pratiqué par les urgentistes ;
L'absence de repos compensateur pour les libéraux ;
Une rémunération peu attractive ;
Des déplacements à domicile souvent injustifiés avec abus des patients.

Il leur a été octroyé une tarification plus incitative et surtout l'appréciation de la tarification en fonction de la justification médicale. Ainsi, il existe toujours un tarif de référence pour les visites de nuit (de 20h à 8h) ou de jours fériés, mais votre médecin a une marge de manœuvre légale qui peut s'apparenter à du dépassement. Lorsque la visite est médicalement justifiée, les barèmes (2013) sont les suivants :

de 8h à 20h : 33 €
de 20h à minuit et de 6h à 8h : 69 €
de minuit à 6h : 82,50 €

Médecins du secteur 2

Les dépassements d’honoraires sont fréquents lors de consultations chez des médecins non conventionnés et des médecins conventionnés appartenant au secteur 2. On parle alors de médecins à honoraires libres.

Les professionnels de santé non conventionnés ne sont soumis à aucune réglementation en termes de tarif et peuvent donc réclamer les honoraires qu’ils souhaitent.

Les médecins conventionnés en secteur 2 peuvent fixer librement leurs honoraires, mais avec « tact et mesure ».

Médecins du secteur 3

Les médecins du secteur 3 ne rentrent pas dans la convention de la Sécurité sociale. Les prix sont alors librement fixés et les tarifs sont donc souvent très coûteux.

Comment les mutuelles remboursent-elles les dépassements d'honoraires ?

La Sécurité sociale ne rembourse pas les dépassements d’honoraires. Seule une mutuelle peut prendre en charge ces frais, selon le niveau de garantie choisi.

Exemples de niveaux de remboursement :

100 % BR : couvre uniquement le tarif de base, aucun dépassement.
150 % BR : couvre le tarif de base + 50 % supplémentaires.
200 % BR : couvre le double du tarif de base.
Jusqu’à 450 % BR : pour une couverture maximale des dépassements, notamment en chirurgie ou chez les spécialistes.

BR : Base de Remboursement de la Sécurité sociale

Exemple de dépassement d’honoraires d’une consultation chez le psychiatre

La base de remboursement de la Sécurité sociale est de 43,70 €.

La sécu rembourse 60% de cette base, soit une prise en charge de 29,59 €.

Dans cet exemple, le psychiatre pratique des dépassements d’honoraires.

Pour comprendre le remboursement d’une consultation avec dépassement d’honoraire, nous exposons 2 cas :

sans mutuelle santé : le reste à charge est égal au prix de la consultation moins 29,59 € de remboursement Sécu.
avec une mutuelle : prenons l’exemple d'une complémentaire santé qui rembourse 125%. Le reste à charge sera alors égal à la participation forfaitaire obligatoire de 1€.

Comment se faire rembourser les dépassements d'honoraires ?

Pour être remboursé des dépassements d’honoraires, il faut avoir souscrit une mutuelle santé qui propose un taux de remboursement supérieur à 100 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale (BR). Lors d'une consultation, le professionnel de santé transmet la feuille de soins à l’Assurance Maladie. La Sécurité sociale rembourse sa part, puis votre mutuelle complète en fonction du contrat choisi.

Le remboursement s’effectue automatiquement si vous bénéficiez du tiers payant. Sinon, vous devez transmettre la facture à votre mutuelle, qui vous remboursera selon le niveau de garantie prévu. Vous pouvez leur transmettre :

par voie postale, directement à l'adresse du siège
depuis votre espace personnel

Chaque mutuelle santé possède son propre fonctionnement. N'hésitez pas à vous renseigner auprès de la vôtre directement.

Les cas où les dépassements d'honoraires ne sont pas remboursés

Certaines prestations ne donnent lieu à aucun remboursement, ni par l’Assurance Maladie, ni par la mutuelle santé. C’est notamment le cas :

Des actes de médecine ou de chirurgie à but purement esthétique (ex. : injections de botox, rhinoplastie non médicale) ;
Des interventions de chirurgie plastique sans motif médical reconnu ;
Des soins pratiqués à l’étranger, sauf prise en charge spécifique prévue au contrat ;
Des actes réalisés par des médecins non conventionnés (hors secteur 1 ou 2), dont les tarifs sont librement fixés.

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