Remboursement et mutuelle hospitalisation

En cas d'hospitalisation à l'hôpital ou en clinique, l'Assurance Maladie ne prend en charge qu'une partie de vos dépenses de santé. Le forfait journalier, les dépassements d'honoraires du chirurgien ou encore les prestations de confort restent alors à votre charge. Une complémentaire santé ou une mutuelle hospitalisation seule peut toutefois compléter le remboursement de la Sécurité sociale. Quels sont ces frais d'hospitalisation ? Combien coûte une hospitalisation sans mutuelle ? Quelle est la prise en charge avec une garantie hospitalisation ?

Prise en charge de l'hospitalisation par la Sécurité Sociale

✔️Remboursement à 80%

Si votre hospitalisation a lieu dans un hôpital public ou une clinique privée conventionnée, l'Assurance Maladie prend en charge :

• vos frais d'hospitalisation à hauteur de 80% du tarif de convention ;
• et une partie des soins intervenant avant ou après votre hospitalisation, tel que le rendez-vous chez l'anesthésiste, mais le montant du remboursement varie en fonction du type de soins.

Les frais d'hospitalisation englobent les frais de séjour, de salle d'opération, d'analyses et examens de laboratoire ainsi que les honoraires des praticiens et auxiliaires médicaux.

Pour être remboursé, vous devez ainsi transmettre le bon de sortie (remis par l'hôpital ou à la clinique le jour de sortie) à l'Assurance Maladie.

✔️Prise en charge à 100% en cas d'ALD

Notez que la prise en charge par la Sécurité sociale peut s'élever à 100% dans certains cas.

Par exemple :

• votre hospitalisation est liée à une affection de longue durée (ALD) ou une maladie professionnelle,
• vous bénéficiez de la CSS (Complémentaire Santé Solidaire),
• vous avez une rente pour accident du travail avec un taux d'incapacité > 66,66%,
• ou encore votre séjour à l'hôpital dépasse 30 jours.

Néanmoins, même si vous êtes pris en charge à 100%, sachez que vous devez toujours régler le forfait hospitalier.

❌Ce que la Sécurité sociale ne rembourse pas

Dans le cas d'une prise en charge classique, c'est à vous qu'il revient de payer les frais d'hospitalisation suivants :

• Ticket modérateur sur les soins médicaux ainsi que les soins pré et post-opératoires
• Dépassements d'honoraires des chirurgiens et médecins
• Forfait journalier hospitalier (20€ par jour à l'hôpital et 15€ par jour en service psychiatrique)
• Chambre particulière (facultatif)
• Frais de confort comme la TV, le téléphone et Internet (facultatif)

Par ailleurs, de nombreux médecins hospitaliers (ex : chefs de service, professeurs agrégés) ont droit à des secteurs privés au sein du service public. Cela leur permet donc de faire des dépassements d'honoraires sur une partie de leur activité.

Aussi, les frais hospitalisation sans mutuelle peuvent rapidement grimper. Avec une complémentaire santé adaptée à vos besoins et proposant une prise en charge hospitalisation, il est toutefois possible de se voir rembourser ces dépenses.

Mutuelle hospitalisation : jusqu'à 400% de prise en charge

Une complémentaire santé dite à 100% prend généralement en charge le ticket modérateur et le forfait journalier de 20€. En fait, le "100%" ne signifie pas remboursement intégral mais "100% du tarif de convention de la Sécurité Sociale" ! Pourtant, les tarifs réellement pratiqués par les médecins et chirurgiens excèdent souvent le tarif de la Sécurité sociale.

Ainsi, seuls les contrats d'un niveau supérieur garantissent une véritable couverture de l'ensemble des frais afférents à une intervention choisie et programmée.

Comparatif des mutuelles hospitalisation : 

*simulation réalisée en décembre 2021 pour un homme salarié de 40 ans résidant à Dijon.

Peut-on souscrire une mutuelle hospitalisation seule ?

Par définition, une mutuelle hospitalisation seule n'inclut que la garantie hospitalisation. L'avantage avec ce type de contrat est que vous êtes bien remboursé sur ce poste et les cotisations sont plus faibles que pour une complémentaire santé classique.

En revanche, vous n'êtes pas couvert sur les autres types de soins : dentaire, optique, consultation de votre médecin généraliste, etc.

Nous recommandons donc la souscription d'une assurance hospitalisation seule lorsque vous disposez d'un petit budget ne vous permettant pas d'adhérer à une mutuelle avec un niveau de couverture élevé sur l'ensemble des postes. Vous êtes ainsi protégé en cas de dépenses élevées liées à une hospitalisation.

Garantie hospitalisation seule :

*simulation réalisée en décembre 2021 pour un homme salarié de 40 ans résidant à Dijon.

Exemple de remboursement d'une appendicectomie à 550€

Voici la situation :

• Base de remboursement (BR) d'une appendicectomie : 286,86€
• Remboursement de la Sécurité sociale à 80% du BR, soit : 229,49€
• Montant total de l'hospitalisation liée à l'appendicectomie : 550€ (donné à titre d'exemple).

Nous exposons ici 3 cas : 

• Cas n°1 : vous n'avez pas de mutuelle santé. 

Le reste à charge est élevé : vous ne percevez que le remboursement de la Sécurité sociale soit 229,49€. Vous devez alors régler le ticket modérateur, les dépassements d'honoraires et le forfait journalier, soit 320,51€.

• Cas n°2 : vous disposez d'une mutuelle économique avec un remboursement 100% BR.

Le reste à charge diminue légèrement mais demeure élevé. Le forfait journalier de 20€ est cette fois-ci pris en charge par la complémentaire santé. Après remboursement de la mutuelle, vous devez ainsi régler 236,14€.

• Cas n°3 : vous avez souscrit une mutuelle avec un remboursement 250% BR.

Dans ce cas, le reste à charge est nul. Vous n'avez donc rien à payer.

Comment choisir sa mutuelle hospitalisation ?

Pour une intervention bénigne, les coûts sont relativement faibles. En revanche, pour une opération plus lourde, vous devez prévoir :

• des dépassement d'honoraires plus importants,
• plusieurs jours d'hospitalisation (pour rappel, vous devez régler 20€ par jour d'hospitalisation),
• sans oublier les frais annexes.

Avant de choisir votre mutuelle, faites le point sur vos besoins à venir. Si vous planifiez une hospitalisation dans les prochains mois, ouvrez donc l'œil sur la ligne "garanties hospitalières".

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