Votre mutuelle refuse de rembourser: que faire ?

Il peut arriver que votre mutuelle vous refuse un remboursement. Dans quelles circonstances cela peut-il arriver? Quels sont vos recours? DevisMutuelle, votre comparateur de mutuelles, vous explique tout.

Le rôle d'une mutuelle est de couvrir en totalité ou en partie la part de frais médicaux à votre charge, quand ils ne sont pas remboursés à 100 % par l'Assurance maladie. En principe, elles doivent prendre en charge tous les soins survenus après la signature du contrat.
Mais elles peuvent ne pas rembourser dans certains cas. À ceci s'ajoute les limites des contrats de mutuelle responsable mis en place avec la réforme Douste-Blazy.

Le contrat responsable des mutuelles

La grande majorité des mutuelles propose des contrats dits "responsables", qui doivent respecter certaines conditions: les mutuelles s'engagent notamment à ne rembourser ni la participation forfaitaire, ni la majoration du ticket modérateur en cas de non respect du parcours de soins, etc.

Lire attentivement le contrat de votre complémentaire santé

Si la plupart des mutuelles complémentaires proposent généralement les mêmes garanties de base (prise en charge des consultations chez les généralistes et spécialistes, remboursement des médicaments, frais dentaires, etc.), chacune inclut dans ses différentes offres ses propres exclusions.
Nous vous conseillons donc de lire votre contrat avec la plus grande attention avant de souscrire une mutuelle santé... Notre comparateur de mutuelle permet une comparaison détaillée.

Exclusions définies clairement dans le contrat

La loi impose que les exclusions soient précisées d'une manière suffisamment claire et visible dans les conditions générales du contrat: police différente des autres clauses, encadré, etc. suivant les propositions de l'ancienne ministre Christine Lagarde.

Quelques exemples d'exclusions de garanties

Une mutuelle peut refuser de rembourser :

• les soins engagés à l'étranger sans prise en charge du régime obligatoire,
• les traitements médicaux ou chirurgicaux à caractère esthétique, non consécutifs à un accident garanti,
• ou encore les actes ou soins ayant débuté pendant la période de carence.

Limites de garanties

Outre les exclusions, il existe aussi les limites de garanties. Notamment le forfait. C'est par exemple le nombre de consultation de psychiatre par an, ou le montant annuel maximum remboursé en optique chaque année. Votre mutuelle ne rembourse pas au-delà de la limite de garantie définie par contrat, pour chaque risque.

Contactez votre conseiller personnel en cas de litige avec la mutuelle

Vous avez lu soigneusement chaque ligne de votre contrat, pris acte de toutes les exclusions de garanties.

Mais alors que vous avez envoyé vos factures médicales à votre mutuelle pour vous faire rembourser, cette dernière vous oppose un non catégorique. Il n'est en effet pas rare que, malgré les précautions prises, il y ait un désaccord entre l'assuré et sa complémentaire santé concernant la prise en charge de certains actes.

Inutile dans ce cas de ruer dans les brancards. Contactez votre conseiller personnel et cherchez ensemble une solution amiable. Si le désaccord persiste, adressez une lettre recommandée avec accusé de réception au service clientèle de votre compagnie. Votre dossier sera à nouveau examiné. Saisir le médiateur d'assurance peut être un bon recours.

Saisir un médiateur d'assurance

Si la lettre recommandée ne vous permet pas d'obtenir satisfaction, vous pouvez saisir un médiateur d'assurance, à condition d'avoir épuisé toutes les voies de recours amiables et de ne pas avoir entamé une procédure judiciaire. Actuellement, il existe plusieurs médiateurs regroupés par famille d'assurance, notamment:

• la Fédération française des sociétés d'assurances,
• le Groupement d'entreprises mutuelles d'assurances.

Le médiateur est une autorité indépendante qui traite les litiges survenus dans le cadre d'un contrat d'assurance, et concernant les particuliers.

La procédure pour saisir le médiateur d'assurance

Lorsque vous souhaitez saisir un médiateur d'assurance, vous devez indiquer, dans un courrier recommandé avec accusé de réception :

• le nom de votre compagnie d'assurance ;
• le numéro du contrat d'assurance et celui du dossier ;
• les justificatifs des principaux événements à l'origine du contentieux ;
• les décisions de la mutuelle que vous contestez.

Avertissez également votre assurance par lettre recommandée que vous saisissez le médiateur. Ce dernier, une fois en charge du dossier, l'étudiera puis rendra son avis dans un délai de trois à six mois, selon ce qui est fixé par la charte de médiation applicable.

La justice en dernier recours

Si l'avis confirme la position de la mutuelle, vous pouvez alors porter l'affaire devant la justice. Il s'agira soit:

• du juge de proximité, si le litige porte sur un montant inférieur à 4 000 euros,
• du tribunal d'instance, s'il est inférieur à 10 000 euros,
• du tribunal de grande instance, pour les sommes supérieures à 10 000 euros.

Attention, ne perdez pas de temps, car le délai de prescription en matière d'assurance est de deux ans à compter de l'événement qui a donné naissance au litige.

Le mot du comparateur de Mutuelle

Certaines mutuelles remboursent des actes qui ne sont pas du tout pris en charge par la Sécurité sociale: actes liés à l'ostéopathie, par exemple, ou médecine douce... C'est un "plus": lorsque vous comparez les mutuelles, vérifiez ce type de remboursement entre des mutuelles à tarif proche.