Quel remboursement pour une consultation chez le médecin ?

La Sécurité sociale prend en charge une partie des dépenses de santé lorsque vous consultez un médecin. Le montant du remboursement dépend du respect du parcours de soins coordonné, du secteur d'exercice du médecin et de son domaine d'activité. Explications.

Lorsque vous vous rendez chez le médecin, l'Assurance Maladie vous rembourse partiellement le montant de la consultation. La prise en charge s'élève ainsi à 70% du tarif de convention, fixé par la Sécurité sociale en fonction de plusieurs éléments. Si la part de remboursement est toujours la même, qu'il s'agisse d'un médecin généraliste ou spécialiste, le montant restant à votre charge peut quant à lui varier. Alors quel remboursement attendre pour une consultation chez le médecin ? Comment savoir si la complémentaire santé peut régler la somme restante ? Nos réponses.

Consultation chez le médecin : les règles de remboursement

La Sécurité sociale détermine un tarif de convention (TC) pour chaque acte médical. Il varie en fonction de la discipline du médecin et de son secteur d'activité.

Voici des exemples de tarifs conventionnels pour une consultation chez le médecin en métropole :

25€ pour un médecin généraliste de secteur 1,
23€ pour un médecin généraliste de secteur 2,
30€ pour un gynécologue ou un ophtalmologue,
46,70€ pour un psychiatre.

C'est ce que l'on appelle une base de remboursement (BR ou BRSS). La Sécurité sociale applique ensuite un taux de remboursement à cette base, qui est de 70%.

Elle prend donc en charge :

17,50€ pour un médecin généraliste de secteur 1 (25€ x 70%)
16,10€ pour un médecin généraliste de secteur 2,
21€ pour un gynécologue ou un ophtalmologue,
32,69€ pour un psychiatre.

Il faut également retirer à cette somme 1€ de franchise, qui demeure toujours à la charge du patient.

À noter : certaines personnes peuvent bénéficier d'une prise en charge à 100% par la Sécurité sociale. C'est le cas si vous êtes atteint d'une affection longue durée (ALD), si vous êtes enceinte de plus de 6 mois et si vous bénéficiez de la Complémentaire Santé Solidaire.

Remboursement d'une consultation chez un médecin spécialiste

Le respect du parcours de soins coordonnés

Pour accéder au plein remboursement de vos dépenses par la Sécurité sociale (à savoir : 70% de la base de remboursement), vous devez respecter le parcours de soins coordonné. Cela signifie que vous devez :

déclarer un médecin traitant,
et passer par votre médecin traitant avant de consulter un médecin spécialiste : c'est en effet lui qui vous orientera vers le professionnel compétent s'il juge que cela est nécessaire.

On parle ainsi de parcours de soin. Le non-respect du parcours de soins entraîne une baisse des remboursements de l'Assurance Maladie à hauteur de 30%, que votre mutuelle complémentaire ne compensera pas (si vous avez souscrit un contrat responsable, ce qui est le cas de la majorité des contrats).

Exemples de remboursements hors du parcours de soins coordonné :

seulement 6,50€ pour un médecin spécialiste de secteur 1,
ou 11,51€ pour un psychiatre.

Ce système a été mis en place afin d'améliorer la prise en charge et le suivi médical des patients.

Si vous effectuez une téléconsultation, c'est-à-dire une consultation à distance avec un médecin, cette règle reste inchangée. Sauf en cas d'urgence, c'est votre médecin traitant qui doit vous orienter vers un spécialiste.

À noter : il est possible de consulter certains médecins spécialistes sans passer par votre médecin traitant ("accès direct spécifique"). Il s'agit des gynécologues, ophtalmologues, stomatologues et psychiatres (si vous avez entre 16 et 25 ans).

Médecin conventionné de secteur 1, secteur 2 et adhérant à l'Optam

Le secteur d'exercice de votre médecin conditionne d'une part les honoraires qu'il pratique et d'autre part le remboursement que vous recevrez de la Sécurité sociale.

Médecin conventionné de secteur 1 : il applique le tarif conventionnel fixé par l'Assurance Maladie et il ne pratique pas de dépassements d'honoraires ;
... de secteur 2 : il pratique des dépassements d'honoraires, avec tact et mesure ;
... adhérant à l'Optam (Option de Pratique Tarifaire Maîtrisée) : il modère ses honoraires afin de simplifier l'accès aux soins.

Aujourd'hui, la plupart des spécialistes exercent en secteur 2 et pratiquent donc des dépassements d'honoraires. Le taux de dépassements d'honoraires diffère souvent d'une zone géographique à l'autre. On constate ainsi beaucoup de dépassements dans les grands centres urbains, alors qu'ils sont moindres en zone rurale.

Base de remboursement des médecins spécialistes

Voici quelques exemples de remboursement par l'Assurance Maladie pour des médecins spécialistes :

Gynécologue ou ophtalmologue de secteur 1 : le TC est de 30€ donc la Sécurité sociale vous rembourse 70% soit 21€ ;
Dermatologue de secteur 1 : le TC est de 30€ donc remboursement de 21€ ;
Neurologue de secteur 1 : le TC est de 46,70€ donc remboursement de 32,69€ ;
Cardiologue de secteur 1 : le TC est de 51€ donc remboursement de 35,70€ ;
Psychiatre de secteur 2 : le TC est de 39€ donc remboursement de 27,30€ ;

Attention ! À ce stade, il est très important de distinguer le tarif de convention (TC) du tarif appliqué par le médecin. Le TC est le prix de référence de la Sécurité sociale et il demeure inchangé, quel que soit le montant que vous facture le médecin.

Par exemple, si vous consultez un psychiatre de secteur 2 et que la séance coûte 50€, la Sécurité sociale vous remboursera toujours 27,30€ mais le montant à votre charge sera plus important.

Et les médecins non conventionnés ?

Un médecin non-conventionné n'a pas adhéré à la convention médicale. Dans ce secteur ultra-minoritaire (moins de 1% des médecins), le praticien fixe librement ses honoraires. Le patient est alors remboursé sur la base d'un tarif dit "d'autorité", qui varie selon les départements. Il est de l'ordre de 1€ pour une consultation chez le généraliste.

Les mutuelles appliquent quant à elles leur remboursement sur la base du tarif d'autorité (ou TA). Ainsi, une mutuelle à 200% vous remboursera environ 1€ pour une consultation à 100€ (TA 0,50€ x 200%).

Il est donc important de bien choisir son médecin !

Remboursement d'une consultation chez le médecin par la mutuelle santé

L'Assurance Maladie ne rembourse jamais les dépassements d'honoraires. Seule une complémentaire santé (ou mutuelle) peut prendre en charge le ticket modérateur et ces frais supplémentaires.

Vous souhaitez savoir le montant du remboursement de votre mutuelle pour une consultation chez le médecin ? Référez-vous à votre tableau de garanties. La prise en charge s'exprime en pourcentage de la base de remboursement (ex : 150% BR).

Si votre contrat indique une prise en charge "100% BR" : votre assurance santé ne rembourse pas les dépassements d'honoraires. Elle rembourse seulement le ticket modérateur, c'est-à-dire les 30% restants pour atteindre le tarif de convention.
Si votre contrat indique "200% BR" : elle rembourse les dépassements d'honoraires, jusqu'à 2 fois le tarif de convention.
Et s'il est écrit "300% BR" : c'est jusqu'à 3 fois le tarif de convention.

Le choix de votre mutuelle dépend donc en grande partie de votre environnement médical : si vous consultez régulièrement un médecin spécialiste avec dépassements d'honoraires, nous vous recommandons de souscrire un contrat avec une prise en charge supérieure à 100% BR. Cela allègera vos frais sur le long terme.

En revanche, si vous consultez peu des médecins, un niveau de garantie plus faible est suffisant.