Seniors : Comprendre les remboursements mutuelle

Vous cherchez une complémentaire santé mais vous avez du mal à comprendre tout le vocabulaire utilisé sur les tableaux de garanties. Pour bien comprendre le vocabulaire utilisé par les mutuelles, voici des explications sur les différents termes utilisés par les mutuelles santé. Il existe en fait 4 types de remboursements proposés par une complémentaire santé. Tous ne sont pas forcément avantageux selon votre situation, et chacun a ses spécificités:

Exemple de remboursements mutuelles

Consultation généraliste	100 %	150% TC	200 % TC
Médicaments	Frais réels	Frais réels	Frais réels
Lunettes et lentilles	170€ / an	213€ / an	275€ / an
Hospitalisation : chambre particulière	40€ / jour	25€ / jour	70€ / jour
Médecine douce	60€ / an	20€ / acte	150€ / an
Pour en savoir plus

Remboursement en % sur la base du TC ou du BR ou du BRSS

Le plus souvent, les complémentaires santé expriment leurs remboursements sous la forme d’un pourcentage basé sur le tarif de convention de la sécu (TC) ou base de remboursement (BR) ou base de remboursement Sécurité sociale (BRSS), La base de remboursement de la sécurité sociale est ce qu’on appelle aussi le tarif de convention. La sécurité sociale a mis en place ce tarif de convention en accord avec les médecins, centres et établissements de santé, qu’on appelle également les conventionnés.

Par exemple : le tarif de convention fixé par la sécurité sociale pour une consultation chez un médecin généraliste est de 23 €. Ainsi, les médecins généralistes conventionnés en secteur 1 devront appliquer ce même tarif pour une consultation. Les remboursements proposés par la sécurité sociale sont calculés à partir de ce tarif de convention. La sécurité sociale rembourse 70% du TC soit 16.10€ moins 1€ de participation forfaitaire.

Il faut toutefois savoir que pour certains types de soins concernant l’optique ou encore les prothèses dentaires, le tarif de convention de la Sécu est très bas. Par exemple, pour une paire de lunettes vous bénéficierez d’un remboursement de 60% sur un tarif de convention de 2,84€ la monture et de 60% sur un tarif forfaitaire par verre variable selon le degré de correction. Ainsi, si votre mutuelle vous rembourse 100% du tarif forfaitaire vous n’aurez droit qu’à une dizaine d’euros en guise de remboursement. Donc, pour des soins nécessitant un appareillage (optique, dentaire, audition), mieux vaut se tourner vers un remboursement au forfait dont le montant variera selon les garanties choisies.

Remboursement sous forme de forfait

La mutuelle vous rembourse un forfait préalablement fixé pour certains types de dépenses (par exemple dans le domaine de l’optique). Le forfait peut être annuel ou par acte.

C’est ce type de remboursement qui est conseillé pour l'optique, les soins dentaires lourds tels que les implants, les couronnes etc, et les prothèses auditives par exemple. Il existe également des forfaits pour tous les soins qui ne sont pas remboursés du tout par la SECU, on appelle  souvent cette formule  "forfait bien-être" ou "médecine douce" : pour l’ ostéopathie, la pédicure, les cures thermales.. mais aussi utile pour les médicaments non remboursés par la SECU et l’homéopathie.

Remboursement en pourcentage du plafond mensuel de la sécu ou PMSS

Si un tableau de garanties est exprimé en PMSS, cela signifie que vous serez remboursé selon un pourcentage du PMSS fixé annuellement et variant selon les soins.

Pour les mutuelles collectives d’entreprises, les remboursements sont souvent exprimés selon ce mode.

En 2014, le PMSS est de 3129 euros.

Donc par exemple, si les lentilles de contact sont remboursées à hauteur de 7% du PMSS, cela veut dire que le remboursement maximum sera 219.03€.

Remboursement des frais réels

Certaines mutuelles proposent de rembourser certains soins en frais réels. Ainsi, votre mutuelle vous remboursera la totalité de vos dépenses santé, dans la limite des conditions choisies lors de la signature du contrat.

Notre conseil

Pour des soins plus classiques, vous pouvez optez pour un remboursement en pourcentage qui est généralement la formule la plus courante, en adaptant toutefois le taux de prise en charge selon vos besoins, surtout si vous consultez des médecins de secteur 2 qui pratiquent des dépassements d’honoraires. Ainsi, plus votre taux de prise en charge sera élevé, meilleur sera votre remboursement, même si celui-ci ne pourra pas dépasser vos frais réels.