Les remboursements optiques

L'Assurance Maladie rembourse une partie de vos dépenses de santé. Pour limiter le montant restant à votre charge, vous pouvez souscrire une mutuelle santé (aussi appelée complémentaire santé). Celle-ci couvre les soins courants, l'optique, le dentaire et l'hospitalisation. Les garanties en optique englobent plusieurs catégories : les soins, les équipements (monture et verres correcteurs), les lentilles et la chirurgie de l'œil. Quels remboursements optiques attendre pour chaque type de soins ? Que prend en charge la Sécurité sociale avec le 100% Santé ? Nos réponses et explications.

Consultation d'un ophtalmologue pour les soins courants

Contrôle de la vue, soins, ordonnance pour des lunettes de vue ou des lentilles de contact... Autant de motifs pour consulter un ophtalmologue. Ce professionnel de santé entre dans la catégorie des médecins spécialistes. La Sécurité sociale prend donc en charge cette visite médicale à hauteur de 70% du tarif de convention, fixé à 30€. Vous percevez donc un remboursement de 20€ de la part de l' Assurance Maladie.

*Calcul : (30€ x 70%) - 1€ de participation forfaitaire = 20€

Toutefois, contrairement à d'autres spécialistes, vous n'êtes pas contraint de respecter le parcours de soins coordonnés avant de prendre rendez-vous. L'ophtalmologue fait en effet partie des rares médecins que vous pouvez consulter directement sans passer par votre médecin traitant. On dit qu'il est en accès direct spécifique.

La plupart des ophtalmo exercent en secteur 2, c'est-à-dire qu'ils pratiquent des dépassements d'honoraires maîtrisés. Or, la Sécurité sociale n'en tient pas compte : vous serez toujours remboursé du même montant et vous devrez régler les frais supplémentaires du médecin. Pour être mieux remboursé, vous pouvez souscrire une complémentaire santé. Votre contrat doit alors indiquer une prise en charge d'au moins 150 ou 200% BR pour couvrir ces dépassements d'honoraires.

Bon à savoir : Pour connaître la prise en charge d'une consultation d'ophtalmologie par votre complémentaire santé, consultez les garanties prévues pour la consultation d'un médecin spécialiste, dans la section des soins courants ! En effet, il s'agit d'actes médicaux classiques et le fait d'être sur de l'optique n'entraîne aucune différence.

Monture et verres : remboursement lunettes de vue

De nouvelles règles de remboursement avec le 100% Santé en optique

Si vous avez besoin d'une paire de lunettes, la première étape consiste à vous rendre chez votre ophtalmologue afin de faire vérifier votre vue et obtenir une prescription médicale. Depuis le 1er janvier 2020 et la mise en place du panier 100% Santé en optique, les règles de remboursement ont évolué.

• Equipement de classe A (100% Santé) : vous choisissez une monture et des verres parmi une sélection limitée. Vous n'avez alors aucun reste à charge car la Sécurité sociale et votre complémentaire santé responsable remboursent l'intégralité du dispositif.
• Equipement de classe B : vous choisissez librement votre monture et vos verres. Le remboursement dépend de votre mutuelle optique et du forfait annuel alloué aux lunettes de vue.
• Panachage classe A et classe B : vous mixez une monture de classe B et des verres de classe A, la prise en charge se fait en fonction de la classe de chaque élément.

Forfaits et remboursements optiques par les mutuelles santé

Désormais, le forfait dédié aux montures (hors 100% Santé) de votre complémentaire santé ne peut excéder 100€ (quel que soit votre contrat !).

Les contrats de mutuelle santé proposent également une prise en charge différente selon le type de verres (simples, complexes ou très complexes). Regardez bien le remboursement prévu en fonction du trouble que vous avez.

FOCUS - Le prix des verres correcteurs

On ne choisit pas d'être myope ou presbyte. Or, le type de verre (et leur prix) change selon le trouble visuel à corriger. Par exemple, les 2 verres progressifs de presbyte coûtent couramment 500€. Il s'agit d'ailleurs des verres les plus onéreux. Plusieurs facteurs font varier le prix :

• La génération technologique : c'est la qualité du verre qui entraîne le confort de vision et le faible niveau de déformation de la vision lorsque le regard s'écarte du centre du verre. Plus le verre est issu d'une génération récente, plus il coûte cher.
• La finesse du verre
• Les traitements (ou options de confort) : anti-rayures, antireflet ou encore lumière bleue.
• Le montage des verres

Renouvellement de l'équipement

Vous avez le droit de renouveler vos lunettes de vue tous les 2 ans. Ce délai passe à 1 an pour les personnes de moins de 16 ans ou si votre vue a évolué.

En revanche, si vous changez de lunettes avant les 2 années prévues au contrat, vous ne recevrez pas de remboursements optiques.

Remboursement lentilles

La Sécurité Sociale ne rembourse pas les lentilles, sauf pour de rares exceptions médicales comme l'astigmatisme irrégulier. Dans ce cas, le remboursement s'entend par œil et par année (de date à date) : il s'élève à 60%, sur la base d'un forfait de 39,48€.

En revanche, les mutuelles santé peuvent prendre en charge ce poste sur présentation d'une ordonnance. Certains contrats distinguent le remboursement des lentilles reconnues par la Sécurité sociale et celles dites hors-nomenclature.

Si votre mutuelle rembourse les lentilles optiques, elle exigera probablement la facture d'un opticien.

Les contrats de complémentaire santé suivants prennent en charge les lentilles de contact :

• AFI Santé - Libertéo Niveau 8 : forfait annuel de 200€ pour les lentilles prescrites prises en charge ou non par le régime obligatoire (RO).
• Cocoon - Kelios 7 : forfait de 150€ par an pour les lentilles prescrites (y compris jetables) remboursées ou non par le RO
• April Santé - Niveau Premium : 100% BR + 200€ par an pour les lentilles acceptées par la Sécurité sociale / 250€ par an pour les lentilles refusées par la Sécurité sociale.
• ActuData - Niveau 7 : forfait annuel de 240€ (lentilles remboursées ou non par la Sécurité sociale).

Chirurgie de l'œil : interventions correctives

La myopie et les autres défauts de vision se corrigent de plus en plus fréquemment par des interventions au laser. Cependant, la Sécurité Sociale ne les prend pas en charge. Pour vous faire rembourser la chirurgie réfractive (ou chirurgie de l'œil), vous devez souscrire un contrat d'assurance santé qui stipule clairement la prise en charge de cette intervention.

Remboursements optiques : comment choisir la bonne mutuelle optique ?

Les mutuelles qui offrent un niveau de garanties élevé en optique intègrent bien souvent un taux de remboursement important sur les autres postes de soins. Il vous faut donc trouver le bon équilibre entre le remboursement de la mutuelle, la cotisation et le montant qui resterait à votre charge.

Concernant le remboursement des lunettes, les mutuelles cherchent à rendre raisonnables les consommateurs en leur permettant de renouveler leur équipement tous les 2 ans. Le prix de la monture est également plafonné à 100€, quel que soit le contrat auquel vous adhérez. Choisissez la mutuelle optique la plus adaptée à votre cas : regardez bien la prise en charge prévue en fonction de votre trouble visuel (verres simples versus verres complexes). Privilégiez aussi les assureurs proposant d'augmenter le remboursement après 2 ou 3 ans de souscription (on parle de bonus fidélité).

Si vous portez des lentilles, regardez si la prise en charge distingue les lentilles remboursées par l'Assurance Maladie des lentilles non prises en charge. Vous trouverez ainsi le forfait optique le plus adapté à votre cas.

Enfin, si vous avez besoin d'une chirurgie pour corriger votre trouble visuel, vérifiez que votre contrat prend en charge cette intervention. Soyez aussi attentif aux petites lignes : est-ce que cette garantie couvre tous les troubles visuels, ou seulement la myopie par exemple ?