Le tiers-payant, carte vitale et mutuelle

En quoi consiste le tiers-payant? Dans quels cas peut-on en bénéficier? Toutes les questions que vous vous posez ont leur réponse ici.

La télétransmission : où et comment ?

Le principe consiste à transférer les informations en numérique aux différents organismes de santé concernés et de payer directement les professionnels de santé, sans passer par le patient et la voie du courrier. Rapidité, économie, qualité sont les buts recherchés.

La télétransmission chez le médecin généraliste ou spécialiste

Vous allez voir votre médecin traitant: au moment du règlement, vous lui tendez votre carte vitale et payez la consultation. La carte vitale lui permet d’effectuer une télétransmission sécurisée avec la Sécurité Sociale en envoyant vos coordonnées et le montant de ses honoraires. La Sécurité Sociale va pouvoir vous rembourser directement sans feuille de soins. à son tour, la Sécurité Sociale va transférer les informations à votre mutuelle santé qui va pouvoir effectuer le remboursement complémentaire défini dans votre contrat. C’est le système de transmission de l’assurance maladie basée sur le protocole NOEMIE.

Présenter sa carte de tiers payant en pharmacie

Lorsque vous vous rendez en pharmacie, le montant des médicaments prescrits et remboursés seront télétransmis à la Sécu par le pharmacien. Puis l’Assurance maladie transmettra le montant du ticket modérateur (la part complémentaire non remboursée par la Sécu) à votre mutuelle – à condition que vous ayez enclenché le système de télétransmission auprès de cette dernière.

 L’avantage supplémentaire pour vous : les pharmacies pratiquent le tiers payant. En d’autres termes, vous n’avez pas besoin d’avancer les frais de santé car le pharmacien accepte d’être remboursé directement par la Sécurité sociale et votre complémentaire santé. 

Attention! Seuls les montants non pris en charge devront être réglés immédiatement (médicaments non remboursés). Chaque achat d’une boîte de médicaments donne lieu à une franchise médicale de 1 € due par le patient (dans la limite de 50 € par an et par patient). Puisqu’aucune avance de frais n’est faite par le patient sur la partie Sécu, celui-ci doit payer cette franchise autrement.

Pour cela, l’Assurance maladie en déduira le montant total sur le remboursement de la consultation médicale ou autre remboursement ultérieur. Une fois présentée, votre carte de tiers payant sera enregistrée dans la base de données de la pharmacie. Si vous changez de pharmacies fréquemment, vous devrez la présenter une fois dans chaque nouvel établissement. Vos droits aux remboursements complémentaires seront pris en compte jusqu’à la date d’échéance de votre carte : la plupart des mutuelles envoient une carte tous les ans. Votre pharmacien vous réclamera alors votre nouvelle carte, envoyée automatiquement par votre complémentaire santé.

Cas particuliers : avance ou pas avance des frais de santé ?

Tiers-payant : applicable partout ?

Théoriquement, toutes les professions médicales pourraient pratiquer le tiers payant, comme les pharmaciens. Dans les faits, ce sont principalement les hôpitaux, les cliniques et les laboratoires d’analyse qui pratiquent massivement le tiers payant. La plupart des professionnels de santé demandent, comme les médecins traitants, le paiement de la consultation au cabinet avec une télétransmission simple. D’autres ont encore recours à la feuille de soins "papier" alors que l’assurance maladie est censée avoir rendu obligatoire la pratique de la télétransmission.

Pourquoi ces disparités dans le monde de l’assurance santé ?

Tout d’abord, le tiers payant est un service coûteux, demandant une mise en place assez lourde. Il n’est qu’un service commercial facultatif. Il déresponsabilise le client qui ne paie rien et ne se sent plus impliqué dans le coût général de ses dépenses de santé.

Les professionnels qui ont mis en place le dispositif doivent souscrire un abonnement auprès d’un réseau informatique qui gère les transactions. Les transactions du tiers payant sont facturées tout comme un commerçant avec un paiement carte bleue. La Sécurité Sociale et les mutuelles observent des délais de paiement qui leur coûtent cher en trésorerie. Il existe plusieurs centaines de mutuelles en France : le pharmacien ou autre praticien doit être spécifiquement enregistré auprès de votre mutuelle complémentaire pour que vous soyez remboursé. C’est pourquoi certains ne pratiquent pas le tiers payant hors département. 

La raison en est principalement administrative car il est possible de gérer le tiers payant des mutuelles au niveau national. Enfin, en cas d’erreur ou de rejet de la mutuelle, le pharmacien n’a aucun recours contre son client qu’il ne reverra peut-être jamais. Il devra seul assumer l’impayé. Toutes ces raisons font que la plupart des professionnels de santé, en dehors des établissements médicaux, ne pratiquent pas systématiquement le tiers payant. 

Conclusion : le tiers-payant est un service au patient

Le tiers-payant évite une sortie d’argent pour le patient, mais représente un système globalement coûteux pour l’assurance maladie dans son ensemble. C’est aussi pourquoi certaines complémentaires santé dites « low cost » économisent en ne proposant pas le tiers payant. 

Toutefois, le regroupement des mutuelles complémentaires et des réseaux de tiers payant pourrait simplifier la donne et voir le système s’amplifier progressivement. En effet, les praticiens apprécient tout de même le caractère « zéro papier » une fois que tout est mis en place et les clients plébiscitent ce service. 

La télétransmission telle qu’elle est généralement pratiquée par la plupart des professionnels de santé est, à l’inverse, un avantage pour tous, avec des économies à la clé pour notre assurance maladie : moins de paperasse, instantanéité et sécurité de la transaction, tout en maintenant une relation commerciale directe et classique entre le patient et le médecin. 

Malgré tout ses avantages, certains refusent encore de l’utiliser. Pourtant, la Sécurité Sociale les pénalise. Alors pourquoi ? En conclusion, la télétransmission est partout et va encore s’étendre. Le tiers payant, quant à lui, n’est pas automatique et il est peu probable qu’il se généralise rapidement à l’ensemble de l’assurance santé.