Mis à jour le 21.01.2025

On nous parle régulièrement du ticket modérateur. Qui paie quoi ? Qu’est-ce qu’il vous en coûte précisément ? Petit rappel sur son fonctionnement…

 

Qu’est-ce que le ticket modérateur ?

C'est la différence entre le tarif de convention et le remboursement de la Sécurité sociale. Sans mutuelle ou un autre organisme de complémentaire santé, c'est une somme qui reste à la charge de l'assuré. De manière générale, ce montant est égal au Ticket Modérateur, auquel on ajoute le montant éventuel des dépassements d'honoraires. 

 

Le montant du ticket modérateur varie selon :

 

  • les actes et médicaments,
  • la situation de l’assuré : maladie, maternité, accident du travail, ALD, régime Alsace-Moselle, invalidité, le respect ou non du parcours de soins coordonnés.

 

Bon à savoir : votre assurance complémentaire santé ou votre mutuelle peut vous rembourser ce ticket modérateur, mais pas toujours en totalité : comparez-les pour le savoir.

 

Montant du ticket sur une consultation généraliste

Exemple : Vous payez 22 euros pour une consultation de médecin généraliste conventionné secteur 1 (sans dépassement d’honoraire). Il est votre médecin traitant. L’Assurance Maladie vous rembourse 14,40 euros (70 % du tarif, moins 1 euro de participation forfaitaire). Le montant du ticket modérateur à votre charge est de 7,60 euros. Selon le cas, votre mutuelle de santé peut vous rembourser ces 7,60 euros : consultez les conditions du contrat de l’assureur.

 

Majoration du ticket modérateur

Le ticket modérateur sera « plus cher » dans ces cas :

 

  • vous n’avez pas déclaré de médecin traitant (parcours de soin),
  • vous consultez directement un autre médecin sans passer par le médecin traitant (sauf les spécialistes en accès direct autorisé).

 

Pour l’exemple précédent, vous consultez un médecin généraliste conventionné de secteur 1. Vous n’avez pas déclaré de médecin traitant. L’Assurance Maladie rembourse seulement 30 % du tarif de consultation au lieu de 70 %, moins 1 euro de la participation forfaitaire. Vous payez de votre poche 16,40 euros au lieu de 7,60 euros. Attention, car les mutuelles complémentaires peuvent ne pas prendre pas en charge la majoration du ticket modérateur hors parcours de soin, si vous avez souscrit un contrat responsable. Certains assureurs proposent des contrats santé qui remboursent cette majoration, mais ils sont plus chers : demandez des devis.

 

Ce qu’il faut savoir

  • Une mutuelle qui prend en charge 100% du tarif de convention prend en charge la quasi intégralité du ticket modérateur mais ne prendra pas en charge les dépassements d'honoraires.

  • Les dépassements d’honoraires ne sont jamais remboursés par l’Assurance Maladie. Ils peuvent l’être par une mutuelle complémentaire.

  • En cas de tiers-payant, vous ne paierez que le ticket modérateur s’il y en a un. La part de dépenses remboursées sera directement payée au professionnel par l’Assurance Maladie.

  • Certaines mutuelles ont une convention de tiers-payant qui vous dispense aussi de l’avance du ticket modérateur.

  • La Complémentaire Santé Solidaire accorde le tiers payant total, sans ticket modérateur.

  • La participation forfaitaire de 2 euros est une participation solidaire. Elle s’ajoute au ticket modérateur.

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