Le ticket modérateur: comment ça marche?

Avec la réforme prochaine et le resserrement des budgets 2011, notamment pour l'assurance maladie, on nous parle régulièrement du ticket modérateur. Qui paie quoi? Qu'est-ce qu'il vous en coûte précisément? Petit rappel sur son fonctionnement...

Qu'est-ce que le ticket modérateur?

Le ticket modérateur est la part de dépenses santé que l'assuré doit payer de sa poche. Son montant varie selon:

les actes et médicaments,
la situation de l'assuré: maladie, maternité, accident du travail ALD, régime Alsace-Moselle, invalidité, le respect ou non du parcours de soins coordonnés.

Bon à savoir: votre assurance complémentaire santé ou votre mutuelle peut vous rembourser ce ticket modérateur, mais pas toujours en totalité: comparez-les pour le savoir.

Montant du ticket sur une consultation généraliste

Exemple:
Vous payez 22 euros pour une consultation de médecin généraliste conventionné secteur 1 (sans dépassement d'honoraire). Il est votre médecin traitant.

L'Assurance Maladie vous rembourse 14,40 euros (70 % du tarif, moins 1 euro de participation forfaitaire).

Le montant du ticket modérateur à votre charge est de 7,60 euros. Selon le cas, votre mutuelle de santé peut vous rembourser ces 7,60 euros: consultez les conditions du contrat de l'assureur.

Majoration du ticket modérateur

Le ticket modérateur sera "plus cher" dans ces cas:

vous n'avez pas déclaré de médecin traitant(parcours de soin),
vous consultez directement un autre médecin sans passer par le médecin traitant (sauf les spécialistes en accès direct autorisé).

Pour l'exemple précédent, vous consultez un médecin généraliste conventionné de secteur 1.
Vous n'avez pas déclaré de médecin traitant.
L'Assurance Maladie rembourse seulement 30 % du tarif de consultation au lieu de 70 %, moins 1 euro de la participation forfaitaire.
Vous payez de votre poche 16,40 euros au lieu de 7,60 euros.

Attention, car les mutuelles complémentaires peuvent ne pas prendre pas en charge la majoration du ticket modérateur hors parcours de soin, si vous avez souscrit un contrat responsable. Certains assureurs proposent des contrats santé qui remboursent cette majoration, mais ils sont plus chers: demandez des devis.

Réforme 2011

En 2011, l'état prévoie un remaniement des dépenses remboursées par l'Assurance maladie. Le ticket modérateur fera-t-il partie du tableau?

Ce qu'il faut savoir

Les dépassements d'honoraires ne sont jamais remboursés par l'Assurance Maladie. Ils peuvent l'être par une mutuelle complémentaire.
En cas de tiers-payant, vous ne paierez que le ticket modérateur s'il y en a un. La part de dépenses remboursées sera directement payée au professionnel par l'Assurance Maladie.
Certaines mutuelles ont une convention de tiers-payant qui vous dispense aussi de l'avance du ticket modérateur.
La CMU complémentaire accorde le tiers payant total, sans ticket modérateur.
La participation forfaitaire de 1 euro est une participation solidaire. Elle s'ajoute au ticket modérateur.