ALD, mutuelle et assurance maladie

Certaines maladies ont un statut particulier vis-à-vis de l'assurance maladie (régime obligatoire): leur prise en charge est soumise à un protocole d'accord préalable, demandé par le médecin auprès de la Sécurité Sociale. Il s'agit de la prise en charge ALD: les dépenses qui entrent dans le cadre du traitement de la maladie sont remboursées à 100% (base TC).

Qu'est ce que l'ALD

Les ALD (Affection Longue Durée) sont la trentaine de pathologies recensées par l'assurance maladie et qui donnent droit à une couverture à 100% TC, c'est à dire sans Ticket Modérateur.

Les ALD sont des maladies nécessitant un suivi et des soins prolongés de plus de six mois, avec des traitements onéreux. C'est notamment le cas du diabète, du cancer, du sida, de l'hypertension, de la sclérose en plaques.

D'autres maladies moins courantes peuvent faire l'objet d'une prise en charge ALD: contactez votre Caisse d'assurance maladie si vous êtes dans ce cas.

Jusqu'ici, la Sécurité Sociale, qui fonctionne sur le principe de la solidarité, prend totalement en charge les dépenses liées aux ALD.

Prise en charge des ALD

Seules les pathologies concernées par le protocole ALD sont prises en charge à 100%.

Pour les soins qui ne sont pas directement liés à l'une de ces maladies, l'assuré ALD sera remboursé au taux normal, et garde à sa charge le ticket modérateur et la franchise médicale.

La distinction entre soins en ALD et soins non ALD est matérialisée par des feuilles de soins bi-zone:

• une zone liée au soin de la maladie couverte à 100%: sur cette zone, la feuille de soin porte la mention "Affection exonérante" et "Prescription relatives au traitement de l'affection de longue durée".
• une zone pour tous les autres soins avec un remboursement au taux normal: elle porte la mention "Maladies intercurrentes" et "Prescriptions SANS RAPPORT avec l'affection de Longue Durée reconnue".

Pourquoi souscrire une mutuelle avec une ALD?

Les dépassements d'honoraires et les soins sortant du cadre classique de l'assurance maladie ne sont pas pris en charge, même si le patient est admis au protocole ALD. Pour cette raison, un bénéficiaire ALD doit aussi avoir une mutuelle complémentaire santé.

Il est même recommandé d'avoir une mutuelle haut de gamme, car des dépenses onéreuses sont à prévoir. Outre les dépassements d'honoraires, il y a la chambre particulière en hôpital, d'éventuels séjours en établissements spécialisés, etc.

Sans oublier que les patients atteints de ces affections ont souvent recours à des médecines alternatives: acupuncture, ostéopathie, médecine chinoise etc.

Le protocole ALD et la mutuelle complémentaire

Droits et obligations des mutuelles

La quasi totalité des contrats de mutuelle sont des contrats responsables: ils n'ont donc aucun questionnaire médical à l'entrée, et ne pourront donc pas vous exclure. De plus, les assureurs en santé ne peuvent pas exclure certaines maladies: ils risqueraient de perdre le statut fiscalement avantageux du "contrat de mutuelle responsable".

Un assuré classé ALD ne sera donc pas pénalisé, s'il change de mutuelle ou d'assurance complémentaire santé.

Remboursements par la mutuelle

• Les contrats responsables doivent rembourser tous les soins ayant eu lieu à partir de la date d'effet du contrat.
• La mutuelle santé ne peut donc pas refuser de remboursement lié à l'antériorité de la pathologie.
• Mais elle peut prévoir, dans ses conditions générales, le refus de rembourser une hospitalisation en cours, ou encore mettre des délais de carence importants sur certains soins onéreux (dentaire, optique ou encore dépassements d'honoraires à l'hôpital).

Les mutuelles et les patients en ALD

Comme le ticket modérateur est payé par la Sécu dans le cadre d'une ALD, la prise en charge d'un patient ALD peut sembler moins coûteuse pour une mutuelle.
Mais ces maladies supposent un état de santé précaire, et est très consommatrice de soins annexes. Un patient en ALD représente donc un niveau de remboursement élevé pour les mutuelles.
Heureusement, les mutuelles ne tentent pas d'éviter cette catégorie d'assurés.

Chiffres et répartition des ALD

Les ALD représentent 14% des assurés et près de 60% des dépenses de l'assurance maladie. 4 pathologies concentrent les 3/4 des ALD. Ce poste de dépense ne cesse d'augmenter et pose à lui seul le problème de l'équilibre financier de la Sécurité Sociale.

Le mot du comparateur de Mutuelles

Le patient en ALD a une santé fragile, qui peut entraîner d'autres besoins médicaux connexes à sa maladie. C'est donc des contrats de mutuelle complémentaire santé haut de gamme qu'il doit comparer, en concentrant ses besoins sur des couvertures médicales telles que l'hospitalisation ou les soins de ville.