Forfaits des mutuelles

Bien souvent, on peut lire dans les conditions de garanties et de remboursement des mutuelles complémentaires, le mot "forfait". Avec de nombreuses déclinaisons: forfait optique, forfait lunette / lentille, forfait ostéopathie, forfait psychologie, forfait orthodontie... Mais en quoi consiste le forfait pour les mutuelles et les assurances santé complémentaires? Surtout, pour les assurés, quelles sont les incidences du forfait (ou des forfaits) proposés par les mutuelles? Doit-on tenir compte des forfaits des mutuelles dans un comparatif de mutuelles santé?

Qu'est-ce le forfait des mutuelles?

C'est un mode de remboursement, pour des dépenses de santé garanties par le contrat que vous avez souscrit.

Pour une mutuelle, le forfait est une somme plafonnée, c'est-à-dire un montant de remboursement défini, et maximum, auquel vous aurez droit, pour le risque garanti, quel que soit le montant total de vos dépenses pour ce risque. Généralement, le forfait est annuel.

Exemple: le forfait optique

L'exemple type est le forfait optique, qui concerne le remboursement des lentilles de contact ou des lunettes de vue.

Vous devez porter des lunettes de vue, qui vous coûtent 350 euros. Dans notre exemple, les deux verres coûtent 60 euros, la monture 290 euros:

  • l'assurance maladie rembourse à hauteur du tarif sécu fixé: admettons 40 euros pour les verres, et 16,50 euros pour la monture. Il reste 293,50 euros à payer de votre poche, à l'opticien.
  • votre mutuelle rembourse la différence à votre charge, mais au maximum du montant annuel forfaitaire (le forfait optique de votre mutuelle), définit par contrat:
    • si le forfait annuel est de 500 euros, vous serez remboursé de la totalité, et il restera un solde de 206,50 euros sur votre forfait annuel, encore utilisable.
    • si le forfait optique annuel est de 150 euros, vous serez remboursé de... 150 euros. Vous devrez payer le complément à l'opticien, soit 143,50 euros.

Attention au forfait numéraire

Outre le forfait en monnaie sonnante trébuchante, il existe aussi un forfait numéraire (nombre maximum). Par exemple, un nombre maximum de séances chez un psychologue, ou un ostéopathe.
Si le nombre maximum est de 15 séances d'un professionnel de santé, la 16ème séance et les suivantes ne seront pas prises en charge par votre mutuelle.

Ceci même si votre mutuelle a aussi défini une somme annuelle maximum pour ce même spécialiste, en plus du nombre de séances, et que le montant en euros de vos 18 séances reste inférieur au forfait en nombre de séances.

Dans l'exemple du forfait optique, votre mutuelle peut limiter à une monture par an, mais pas les verres. Dans notre exemple, avec un forfait optique annuel de 500 euros, si vous perdez vos lunettes, la mutuelle utilisera le solde du 1er remboursement pour payer le renouvellement des verres, mais la nouvelle mouture sera entièrement à votre charge...

Incidences du forfait des mutuelles pour les assurés

Nous l'avons vu, l'existence d'un forfait détermine le montant des remboursements sur la part à votre charge, mais aussi le nombre de fois où vous pourrez faire appel à votre mutuelle, chaque année:

  • nombre de séances chez un kiné, un psychologue, ou tout autre spécialiste en santé et para-médical,
  • nombre d'appareils, ou partie d'appareillage (prothèse auditive, implant dentaire, lunettes ou lentilles chaque année etc.)

Forfait mutuelle et forfait hospitalier

Les forfaits des contrats de mutuelle n'ont rien à voir avec le forfait hospitalier, qui encore autre chose. Le forfait hospitalier (ou forfait journalier) a été défini par la Sécurité Sociale, et son montant est régulièrement modifié dans le cadre des mesures d'économies de l'Assurance Maladie.

Le mot du comparateur de mutuelles

Vous devez absolument tenir compte du ou des forfaits présents dans un contrat de mutuelle, avant de choisir votre assurance complémentaire santé. D'autant plus qu'un forfait est souvent mis en place pour des dépenses mal remboursées par l'assurance maladie, et coûteuses.

Sachez aussi que certains contrats en complémentaire santé proposent des forfaits pour des dépenses non prises en charge par l'Assurance Santé. Ceci pour se démarquer des mutuelles concurrentes. Par exemple pour des médecines douces non reconnues (chiropracteur, médecine chinoise...).

Aussi, lorsque vous comparez les mutuelles, soyez particulièrement attentifs aux différents forfaits que chacune propose, en faisant une comparaison détaillée des offres qui ont retenu votre attention. Si vous êtes un peu perdu, contactez les professionnels ou notre service d'aide à la comparaison, après avoir rempli votre demande de comparaison de mutuelles