Médicaments: remboursement par la mutuelle

La pharmacie est le plus gros poste de remboursement des mutuelles santé. C'est plus d'un tiers de leurs dépenses de santé. Les médicaments achetés en pharmacie peuvent être remboursés par la Sécurité sociale et par une mutuelle santé.

Médicaments : La fin des vignettes pharmaceutiques

Depuis le 1er juillet 2014, les boîtes de médicaments ne comportent plus les vignettes qui indiquent leur prix et leur taux de remboursement (65%, 30%, 15%). Ces vignettes étaient devenues inutiles car remplacées par un code barre intelligent appelé "Datamatrix", qui permet aux professionnels d’assurer une traçabilité complète des produits. Vous pouvez dorénavant retrouver le taux de remboursement ainsi que le tarif de vos médicaments sur la facture imprimée par la pharmacie au verso de l'ordonnance, appelée le « ticket Vitale", et sur les sites des officines et du gouvernement. Pour les prix des médicaments non remboursables, ils sont maintenant affichés dans les pharmacies. Vous pouvez bien évidemment continuer à demander un prix, un devis ou un ticket de caisse au pharmacien ou au préparateur, seuls professionnels habilités à dispenser des médicaments.

TOP 3 des mutuelles remboursant vos médicaments


Pharmacie	100 %	100% TC	100 % TC
Contraception	60 € / an	60 € / an	50 € / an
Traitement anti-tabac	150 € / an	50 € / an	-
Pour en savoir plus

Les mutuelles et assurances santé interviennent en complément du remboursement de la Sécurité sociale. En pharmacie, le tarif du médicament sert également de base de remboursement pour la Sécu et les mutuelles. Ainsi, une prise en charge à 100% de la part de votre mutuelle sera suffisant pour rembourser vos médicaments.

Les remboursements sécu de vos médicaments

La part de remboursement par l'assurance maladie varie selon 4 niveaux de prise en charge:

Médicament irremplaçable pour affections graves et invalidantes : 100 %
Médicament à service médical rendu majeur ou important et préparations magistrales : 65 %
Médicament à service médical rendu modéré : 30 %
Médicament à SMR insuffisant : 15 %

A noter que si vous êtes admis en affection longue durée (ALD), en cas de diabète par exemple, vos médicaments liés à l'affection déclarée sont remboursés à 100 %.

Ce qu'il faut savoir:

Mutuelle: 100 % ou Frais Réels ?

Il n'y a quasiment pas de dépassement en pharmacie. Une mutuelle classique dite à 100 % TC vous remboursera l'essentiel de vos dépenses en médicaments. Une mutuelle qui annonce 200 % TC ou Frais Réel est un leurre marketing, mais vous ne serez pas mieux remboursé.

Médicaments génériques et TFR

L'assurance maladie pousse la commercialisation des médicaments génériques moins coûteux que les princeps (le médicament de référence). Bien souvent, cela entraîne un alignement des prix du princeps sur le générique afin de permettre aux laboratoires de garder leur part de marché sur une molécule. Actuellement, l'assurance maladie rembourse au même taux le princeps et le générique, y compris lorsque le princeps est plus cher que le générique. Elle se contente de pousser les professionnels (médecins et pharmaciens) à prescrire et délivrer des génériques par de la formation ou des menaces de pénalité s'ils ne respectent pas les objectifs. Cela fonctionne puisque la part de marché des génériques atteint 80 % du marché. Et les mutuelles suivent à l'identique. Toutefois, face aux laboratoires qui refusent de baisser suffisamment leurs prix sur le princeps, l'assurance maladie a créé le TFR (Tarif Forfaitaire de Responsabilité). La base de remboursement de la Sécurité Sociale est fixée pour une molécule indépendamment des marques de médicaments en se basant sur le prix d'un générique. Si vous prenez le princeps, dont le prix est supérieur au tarif TFR, il vous restera à charge le différentiel. C'est le seul cas où une mutuelle dite "aux frais réels" rembourse mieux qu'une mutuelle classique à 100 %. Mais il existe très peu de spécialités médicamenteuses dans ce cas. Les laboratoires rentrent très vite dans le rang car face aux génériques remboursés à 100 % et au faible nombre de mutuelles qui remboursent l'écart, leurs ventes s'effondrent rapidement.

Médicaments non remboursés

Les pharmaciens distribuent aussi des médicaments non remboursés. Ceux qui ne sont délivrés que sur ordonnance : pilule contraceptive, produits dermatologiques, pour l'acné, pour l'amaigrissement, pour le tabac, les hormones... Et ceux qui sont en vente libre, uniquement vendus en pharmacie mais sans ordonnance: veinotonique, sirop toux grasse, collutoire, suppositoires... Par défaut, la plupart des mutuelles ne remboursent rien. Toutefois, devant le déremboursement progressif par l'assurance maladie de ces classes de médicaments, de plus en plus de mutuelles prennent en charge une partie de ces dépenses. Lorsque c'est le cas, ce qui est pris en charge est spécifiquement mentionné. Lorsqu'il s'agit d'un forfait annuel, il est, dans la plupart des cas, restreint aux médicaments sur ordonnance.

Vaccins et Prévention

Certains vaccins et modes de prévention ne sont pas pris en charge par l'assurance maladie et donc par les mutuelles. Toutefois certains contrats de mutuelle prévoient des remboursements hors Sécu. Ils sont alors spécifiquement décrits sur votre contrat d'assurance. Le contrat de mutuelle dit " responsable ", qui correspond à la plupart des contrats souscrits, doit prendre en charge deux actes de prévention parmi une liste définie le 8 juin 2006. Dans cette liste figure des spécialités vendues en pharmacie :

Vaccinations, seules ou combinées

Diphtérie, tétanos et poliomyélite : tous âges
Coqueluche et Hépatite B : avant 14 ans
BCG : avant 6 ans

Mais, si rien n'est spécifiquement mentionné dans votre contrat, vous ne serez pas remboursé par votre mutuelle. Il s'agit d'un choix réalisé par votre mutuelle et non d'une obligation que vous pourriez lui opposer.

Le Tiers-Payant en pharmacie

La plupart des mutuelles pratiquent le Tiers-Payant. Toutes n'ont pas une couverture nationale, bien qu'avec les regroupements de mutuelles en cours, il y en ait de moins en moins. Votre pharmacie accepte en général de pratiquer le Tiers-Payant, mais il ne s'agit en aucune manière d'une obligation. Elle est libre de vous le refuser, même si la mutuelle vous le garantit. Le Tiers-Payant consiste pour le pharmacien à se faire payer les médicaments directement par les organismes assureurs : l'assurance maladie et les mutuelles. En conséquence, vous devrez payer en pharmacie la partie non prise en charge par ces assureurs. Pour que le pharmacien puisse se garantir du remboursement, il vous exigera à chaque fois votre carte vitale et votre carte mutuelle. Il ne suffit pas en effet, de se faire enregistrer une fois pour ne plus avoir à les présenter. Vos droits évoluent et si le pharmacien pratique un tiers-payant pour un client qui n'est plus assuré par sa mutuelle, cela se traduira pour lui par un impayé.